（醫(yī)學課件）宮頸上皮內(nèi)瘤變.ppt

宮頸上皮內(nèi)瘤變,1,定義,宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervicalintraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤癌浸潤癌的一系列病理變化。目前CIN已被國內(nèi)外病理學者和婦科腫瘤學者所接受。,2,流行病學特點,多發(fā)于25-35歲，宮頸癌多見于40歲以上婦女，大部分低級別CIN可自然消退，但高級別具有癌變潛能，CIN到浸潤癌的自然演變一般需要10-15年，因此宮頸癌的預防關鍵在CIN階段的及時診斷和正確處理。,3,病因,（1）人類乳頭狀瘤病毒感染 ：近年來隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變發(fā)生的病因。 （2）人乳頭瘤病毒感染（HPV） 高危：16、18、45、56型 CIN1:6、11型 CIN3:80%為16型,4,病因,（3）吸煙（降解物尼古丁與致肺癌類似的宮頸刺激性） （4）微生物感染（淋菌、單純皰疹病毒、滴蟲感染可增加HPV易感性） （5）免疫缺陷 （6）性活躍、性生活過早（16歲）、性伴侶有癌癥或前妻宮頸癌、免疫抑制相關,5,臨床表現(xiàn),CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常外觀宮頸也占相當比例（10%50%），故單憑肉眼觀察無法診斷CIN。（1）偶有陰道排液增多；（2）可有接觸性出血：如婦檢或同房時；（3）婦檢：宮頸光滑或局部紅斑或?qū)m頸糜爛。,6,分型,CIN根據(jù)細胞的異型程度也分為三個級別： CIN級：相當于極輕度和輕度不典型增生。 CIN級：相當于中度不典型增生 CIN級：相當于重度不典型增生和原位癌。,7,分型,CIN：上皮成熟，核異常少，有絲分裂少見圖1。未分化的細胞限于上皮深層(下1/3)。有絲分裂象可見，但不多，HPV感染的細胞病理變化在全層上皮均可觀察到。 CIN：不典型增生的細胞變化主要在上皮下的1/2或1/3核異常比CIN明顯。上皮下1/2可見到核分裂象。 CIN：上皮分化和分層可以缺乏或僅在上皮表層的1/4出現(xiàn)并伴有許多核分裂象，核異常可遍布上皮全層，許多核分裂象有異常。,8,輔助檢查,1.宮頸細胞學檢測：長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經(jīng)濟有效及多次重復的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內(nèi)容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。主要有巴氏五級法和TBS分類法兩種 2.陰道鏡檢查是利用陰道鏡放大技術（10-30倍），觀察病變部位的血管和上皮改變。陰道鏡檢查與HC、II法HPV-DNA檢測聯(lián)合應用能顯著提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷水平。陰道鏡檢查對CIN的診斷價值：早期診斷宮頸癌；指導定位活檢，提高早期診斷準確率；在鏡下鑒別良惡性病變；病變長期隨訪的工具。陰道鏡檢查的獨特的優(yōu)勢，能直接暴露宮頸。 但其仍有自身的局限性。,9,輔助檢查,3、活體組織學檢查（3、6、9、12、宮頸搔刮）目前宮頸癌篩查國內(nèi)外普遍遵循三階梯技術。1.薄層液基細胞學初篩2.結果異常者行陰道鏡檢查并在陰道鏡指導下活檢，3.組織學檢查確診（病理）。陰道鏡直視下活檢確診CIN尚不夠準確，尚不能代宮頸錐形切除術。 4、人乳頭狀瘤病毒檢測（human papilloma virvus,HPV） 高危型HPV與宮頸癌發(fā)生，進展密切相關 目前可以檢測的高危HPV分型有： 16、18、31、35、39、45、 51、52、56、58、59、68.,10,診斷,三階梯的篩查： 細胞學（Cytology）+HPV 初篩 陰道鏡（Colpscopy） 助診 組織學（Histology） 確診（金標準）,11,診斷,由于CIN常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查很難診斷CIN，趨于借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用但最后確診必須依靠病理。宮頸細胞學涂片+宮頸多點活檢（碘染肉眼觀察VIA或陰道鏡下）+頸管刮術已成為CIN和早期宮頸癌普遍采用的綜合早期診斷方法。,12,鑒別診斷,宮頸上皮內(nèi)瘤變應與正?；皝喤R床濕疣鑒別。 CIN經(jīng)巴氏宮頸細胞學涂片染色可在顯微鏡下進行鑒別在細胞學制片中觀察單個細胞的改變進行CIN診斷和分級。組織學診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細胞學評價CIN基于細胞核和細胞質(zhì)的改變，經(jīng)常很難判斷。 所有不典型增生細胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認的。另一個主要的特點是核深染核染色體分布不均形成團塊狀有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN胞漿量和核大小的關系(核漿比例)是評價CIN級別的最重要依據(jù)之一核漿比例增高，CIN級別越高同一張細胞學涂片中經(jīng)常出現(xiàn)各種變化的細胞，包括有診斷爭議的細胞需有經(jīng)驗的細胞學專家鑒別。,13,CIN的兩種結局：自然消退，發(fā)展為浸潤癌 根據(jù)宮頸細胞學、陰道鏡和組織學結果決定治療方案 CIN I 60%-85%可自然消退，11%進展位CIN、CIN或癌。其中0.3%發(fā)展為浸潤癌，故LSIL及以下，可觀察隨訪，若病變持續(xù)或進展持續(xù)2年，需治療。若HSIL應治療。病變發(fā)展或持續(xù)2年應治療，冷凍貨激光。陰道鏡滿意，行激光或冷凍。不滿意，或ECC陽性，推薦宮頸錐切,治療,14,治療,1)冷凍治療(cryosurgery) CIN、級的治愈率可達90%97%，而CIN 級的治療效果較差80%90%，但也有報道達96%。 冷凍治療簡易有效冷凍最大的優(yōu)點就是沒有電灼所產(chǎn)生的疼痛治療深度與電灼一樣，也可達34mm。不過，少數(shù)病人因為需要重復治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服可能是子宮收縮的結果 。 2)激光治療 ： 在40歲以上病人以及CIN 的失敗率最高，達75%，CIN最低。Townsend和Richard報道100位病人用激光治療，另100位病人用冷凍治療，失敗分別為11及7人，表示沒有統(tǒng)計學上的差別。這兩種方法可用于門診，為方便病人最不痛又可省錢的方法。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達57mm。 壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象。,15,治療,3)電凝治療(electro coagulation diathermy) 對CIN和CIN的治療，幾乎也沒有失敗的報道。對CIN ，治療失敗率約13%，零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。 優(yōu)點是治療面積較廣，深度可達34mm。但電凝不宜過深，否則會引起疼痛和術后出血，故治療時常需麻醉。 4)宮頸環(huán)狀電切術(loop electrosurgical excision procedureLEEP) 5)宮頸錐切術，尤其適合重度CIN和年輕未育的CIS患者的治療，術后殘存病灶及復發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥 錐切術后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%10%)，遠期并發(fā)癥有宮頸管狹窄、宮頸內(nèi)口松弛，以致發(fā)生晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等。,16,6)全子宮切除術 是宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法，在癌前病灶，適用于尤其是CIN及CIN 已經(jīng)不再想生育的人，或者合伴有其他子宮、卵巢和輸卵管疾病者，譬如良性腫瘤 。 7)放射治療：凡有手術禁忌證或拒絕手術的原位癌患者，采用單純腔內(nèi)放療即可。,治療,17,CIN：約65%的患者可以逆轉正常，20%的患者可以維持穩(wěn)定，大約15%CIN最終可能進一步發(fā)展，因此可采用隨診觀察，6個月和12個月復查細胞學，或12個月HPV檢測。也可以通過物理治療或手術的手段治療病變。 2.CIN：進展為CIN3或?qū)m頸浸潤癌的幾率比CINI高，約25%，故推薦進行治療，并通過病理排除高級別病變，一般采用宮頸冷刀錐切術或LEEP術切除病灶。 3.CIN：推薦進行治療，宮頸錐形切除術包括冷刀錐切或LEEP術，術