抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度.doc

抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度抗菌藥物對控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到重要作用，但也可以引起各種不良反應(yīng)。目前，抗菌藥物的濫用問題已日益突出，濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產(chǎn)生，還可引起細(xì)菌變異，菌群失調(diào)和二重感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染的原因之一。為了合理使用抗菌藥物，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定，特制定我院抗菌藥物使用規(guī)范，以便在保障病人能得到最佳療效前提下，選用毒副反應(yīng)最小的抗菌藥物，同時減少耐藥菌株的產(chǎn)生并降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。（一）合理使用抗菌藥物的原則1、選用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：(1)在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并按藥敏試驗結(jié)果，選擇或修正原使用的抗菌藥物。藥敏結(jié)果獲知后調(diào)整用藥應(yīng)以經(jīng)驗治療的臨床效果為主。(2)病情急、危、重者或細(xì)菌培養(yǎng)失敗者，可按血清學(xué)診斷或臨床估計的病原菌選用相應(yīng)的抗菌藥物。(3)抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動力學(xué)及其毒副反應(yīng)、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度及其有效濃度的持續(xù)時間等。(4)一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來細(xì)菌的定植和耐藥菌株的生長。 (5)使用抗菌藥物時應(yīng)避免與降低抗菌效力或增強毒性的其它非抗菌藥物聯(lián)用。 (6)對新生兒、老年人、孕婦及肝、腎功能損害者，應(yīng)酌情選用抗菌藥物及調(diào)整給藥方案，并定期做好臨床監(jiān)測。 (7)抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等不在此列。 (8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在4872小時內(nèi)應(yīng)考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量(血清殺菌效價有重要參考價值)。 (9)病毒性感染合并細(xì)菌感染時，可根據(jù)不同情況適當(dāng)使用抗菌藥物。 2、病毒性疾病或估計為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。 3、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型或影響病原體的檢出而延誤診斷和治療。病情嚴(yán)重同時高度懷疑為細(xì)菌感染，雖然細(xì)菌培養(yǎng)陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物，否則均按最近藥敏試驗的情況指導(dǎo)用藥。 4、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時可用新霉素、桿菌肽和磺胺胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。 5、聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。但不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無協(xié)同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。 6、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。 7、抗菌治療的同時應(yīng)重視綜合治療，特別是提高機體免疫力，不過份依賴抗菌藥物。 8、注重研究藥物經(jīng)濟學(xué)，努力降低藥費支出，防止浪費。 （二）抗菌藥物給藥方案的制訂和調(diào)整原則 1、抗菌藥物給藥方案(包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時間、配伍等)應(yīng)根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)特點、細(xì)菌耐藥情況，不良反應(yīng)及價格等因素綜合考慮，并要根據(jù)患者的生理特點(如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等)、病理特點(如肝腎功能損害、過敏體質(zhì)等)、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗性給藥方案；有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的，則調(diào)整個體化給藥方案。 2、對于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑；靜脈用藥除治療需要外一般用點滴法；應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行抗菌藥物的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在用藥三天以上無效時方可考慮更換。 3、對于嚴(yán)重特殊的細(xì)菌感染病人，除必須及時送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗外，還應(yīng)及時進(jìn)行血藥濃度、聯(lián)合藥敏、血清殺菌效價等項指標(biāo)監(jiān)測，以供臨床用藥參考。 4、藥敏試驗結(jié)果報告后，可結(jié)合臨床對原來使用的抗菌藥物進(jìn)行必要的調(diào)整。選用抗菌藥物同時要注意藥品來源及價格。靜脈滴注時要注意配伍禁忌。 5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常，主要癥狀消失后7296小時。 6、明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時后如效果不顯或病情加重者，應(yīng)多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問題時應(yīng)調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗，改用其他敏感藥物。 (三)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 1、單一藥物不能控制的混合感染。 2、免疫功能低下合并感染。 3、需用藥時間較長有產(chǎn)生耐藥可能者。 4、聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。 5、需聯(lián)合用藥的嚴(yán)重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）。 6、病原菌末明的嚴(yán)重感染，可先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，即可開始聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 聯(lián)合用藥應(yīng)選擇協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人應(yīng)選擇二聯(lián)用藥為宜，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，如選用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，應(yīng)適當(dāng)減少各藥的劑量，以減輕不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥中至少一種對致病微生物具有相當(dāng)抗菌活性，另一種也不應(yīng)為病原菌對其高度耐藥者，最好按聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)合理用藥。 (四)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 1、總原則： (1)必須目的明確、針對性強、選用對微生態(tài)影響小的窄譜抗菌藥物，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。 (2)已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物。 (3)無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、糖尿病及接受導(dǎo)尿插管術(shù)者不必采用預(yù)防性使用抗菌藥物。 (4)只針對某一種或二種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無目的地用多種藥物預(yù)防多種感染。 (5)微生態(tài)失衡時應(yīng)進(jìn)行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢菌選藥。 (6)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物。不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗。 (7)預(yù)防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴(yán)格的消毒隔離。 預(yù)防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數(shù)情況： a.選用適宜抗菌藥物以防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，并對風(fēng)濕熱等慢性疾病病人如拔牙、扁桃體摘除術(shù)、保留導(dǎo)尿等過程中適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。b.預(yù)防流腦。c.燒傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止敗血癥。 d.外傷或創(chuàng)傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止氣性壞疽。 e.新小兒眼炎的預(yù)防。 (8) 器官移植及直腸結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前腸道準(zhǔn)備時的選藥原則是： a.口服不吸收； b.腸道藥物濃度高且受腸內(nèi)容物影響少； c.對致病菌和易于腸道異位的革蘭陽性和陰性需氧菌、真菌有強大殺菌活性的藥物。 (9)圍術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗菌藥物。 2、圍手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征： I類切口，原則上不使用預(yù)防用藥，對出現(xiàn)感染可能性大的可以選擇應(yīng)用。如(1)遠(yuǎn)處有感染灶；(2)心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜； (3)應(yīng)用人造血管或移植物；(4)估計分離組織廣泛，手術(shù)時間較長，局部組織血供不良；(5)有易患感染的伴隨疾病、營養(yǎng)不良，接受激素治療或全身情況差者。 預(yù)防應(yīng)用的方法是： (1)手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前3060分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的血藥濃度。 (2)手術(shù)時間超過46小時或超過已給予的抗菌藥物的半衰期的；應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足夠量的抗菌藥物，以維持術(shù)中及手術(shù)部位有足夠的血藥濃度。 手術(shù)后回病房后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過48小時。 3、內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征： (1)對內(nèi)科病人進(jìn)行介人性(有創(chuàng)傷性)檢查、治療不一定都要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，確有指征應(yīng)用者，也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，不應(yīng)超過外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用范圍，即在術(shù)前3060分鐘給予次足量的抗菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥濃度；介入檢查和治療超過46小時即超過已給予的抗菌藥物的半衰期可在術(shù)中再追加給予一劑足量的抗菌藥物，以保持血液和組織中有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療后回病房應(yīng)用一劑足量抗菌藥物，最多給藥也不應(yīng)超過48小時。這樣足以保證介入(有創(chuàng)性)檢查和治療不會發(fā)生感染。術(shù)后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應(yīng)用抗菌藥物。無指征的長期應(yīng)用抗菌藥物，尤其是廣譜藥物不僅達(dá)不到預(yù)防目的，而會引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他的藥物不良反應(yīng)。 (2)對于免疫功能低下病人的感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，要有足夠的認(rèn)識，抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的致病菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。 （五)合理使用抗菌藥物的管理 1、管理組織與職 能 合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，同時成立“抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組”和“抗菌藥物管理小組”。具體工作由醫(yī)務(wù)科組織實施。 抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組的職能： (1)負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用合理化。 (2)組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會診。參與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。 (3)參加新抗菌藥物介紹會，參與把握進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格控制昂貴的新抗菌藥物進(jìn)入臨床。 (4)定期對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。 (5)指導(dǎo)開展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作。 抗菌藥物管理小組職能： (1)抗菌藥物管理小組由藥械科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負(fù)責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管理體系。 (2)實行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控，監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。（3）確保進(jìn)藥質(zhì)量，及時發(fā)布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。（4）監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實施，并與醫(yī)療質(zhì)量控制獎懲辦法相結(jié)合。（5）定斯提供臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，以供臨床選藥參考。2、實行分線、分級管理抗菌藥物抗菌藥物分線原則：一線：療效肯定，價格適宜，不良反應(yīng)小。二線：療效肯定，價格昂貴或不良反應(yīng)大。三線、抗菌效力強，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對微生態(tài)影響大）或價格昂貴、不良反應(yīng)大?？咕幬锓旨壥褂弥贫龋阂痪€藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。一線、二線藥物由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用，使用三線藥物的處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。下列情況之一可選用二、三線藥物：（1）病情較嚴(yán)重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）臟器穿孔；（5）嚴(yán)重污染傷口；（6）?？茣\意見。3、抗菌藥物處方的管理抗菌藥制劑分為三類，即：（1）處方不受限制的藥物（所括多數(shù)療效肯定、使用安全、無嚴(yán)重毒性、價格相對較低的藥物），如青霉素。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應(yīng)用時較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。例如規(guī)定一張?zhí)幏降南蘖炕蛳抻门c某些適應(yīng)癥，或限定須由某些醫(yī)師處方等。（3）排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn)用藥物相比無任何優(yōu)點者，所有新藥都應(yīng)自動進(jìn)入此類，除非經(jīng)藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使用。實行上述分類管理的目的在于促使醫(yī)師在處方前充分考慮用藥的依據(jù)和合理性。4、抗菌藥物調(diào)查與質(zhì)控：（1）每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行一次綜合評估，按照管理條例考核的指標(biāo)及扣分標(biāo)準(zhǔn)，加以評分，并與獎金掛鉤。（2）爭取每年進(jìn)行一次全院抗菌藥物使用流行病學(xué)調(diào)查。附：一、抗菌藥物合理使用自查記錄本內(nèi)容要求：每月本科室抗菌藥物使用率，有無適應(yīng)癥，聯(lián)合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否分線使用，溶媒是否適合以及護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑情況：二、抗菌藥物合理應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)：給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥藥物對細(xì)菌敏感相對適應(yīng)癥藥物試驗中度敏感無適應(yīng)癥細(xì)菌對藥物耐藥預(yù)防用藥應(yīng)用療程配伍 劑量 給藥途徑藥物反應(yīng)術(shù)前2h，術(shù)后3天3天，10天兩種以內(nèi)有協(xié)同作用劑量合適途徑正確輕手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后7天2天，14天三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理中手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后7天2天，14天三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理 中三、抗菌藥物的三線分類：分類非限制級限制級(主治醫(yī)以上有權(quán)開具)特殊管制級（主任醫(yī)師有權(quán)開具）青霉素類青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨曲南 、阿莫西林克拉維酸鉀、派拉西林/舒巴坦、 美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢菌素類與其他類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、磷霉素鈉