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病情觀察的探討,朱穎慧 2012-11-20,病情觀察及意義 護理人員應具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容,病情觀察,病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程； 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。,病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程； 觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。,護理人員應具備的條件,廣博的醫(yī)學知識； 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L； 高度的責任心； 訓練有素的觀察能力； 五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄,病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。 間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。,視 診,定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行。 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化。,聽 診,定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法： 用耳或聽診器 內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,觸 診,定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法 方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。 內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等； 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,3.面容與表情,常見的幾種典型面容: 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤,體位,疾病可影響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。 常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位,姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）,皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 貧血病人，其口唇蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物與排泄物,應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,生命體征的觀察,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定 當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體 溫,體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35 或突然升高達40以上 提示病情嚴重。,脈 搏,脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。,血 壓,應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmhg (12.6kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmhg (12.0kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,意識狀態(tài)的觀察,意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷,.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被輕度刺激或語音喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。,意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，思維與語言不連貫，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、瞻望或精神錯亂。,昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。,昏迷 是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),格拉斯哥昏迷計分法（gcs）,gcs量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。 應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側對稱、相等， 對光反應靈敏（遇光收縮，昏暗處放大） 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。,雙側瞳孔散大,瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。,雙側瞳孔縮小,瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 常見于 有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。,兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者,心理反應,認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應。,夜間觀察技巧,夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。 特別是午夜至凌晨這段時間， 迷走神經(jīng)興奮性增強，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質激素水平下降，機體各種應激能力和防御能力降低。 特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,老年病人夜間行動不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。 夜間病情變化具有隱蔽性和應急性的特點，夜間護理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會出現(xiàn)肝性腦病。,夜間護理觀察的要點,1、注意病情惡化或好轉，并做出數(shù)量或性質的對比 2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度 3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。 4、對重點病人因時制宜夜間護士值班時應把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。 5、對失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。,二、夜間護理觀察的技巧,1、提高警覺性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應重視聽覺、嗅覺的觀察，護理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護理觀察效果的重要手段。 2、仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛的醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。,3、聽聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音 和病態(tài)聲音。 異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。 病態(tài)聲音：精神病病人的哭笑無常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護士夜間值班時，隨時提高警惕，如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病 情突然發(fā)生變化。如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的護理協(xié)助；許多長期住院者人聽到護士來查房時，會故意輕咳或翻過身去，以示自己病情穩(wěn)定，但對一些新入院的或愛面子的病人，自己雖有不適也不好意思叫護士，而是表現(xiàn)為唉聲嘆氣、輾轉反側，這時要主動上前詢問其所需，及時給予解決；有些疾病由于發(fā)出特殊聲音而給護士提供病情變化的信息，如一先天性喉喘鳴的病兒住院后，夜間護士突然發(fā)現(xiàn)其有節(jié)奏的喉鳴聲沒有了， 應警惕有無窒息的發(fā)生。,4、看體位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半臥位；發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一團，被子緊纏在身上；康復期病人常安靜平臥，體位自然放松；但各種原因引起的意識障礙或休克狀態(tài)時則表現(xiàn)為被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭