慢性支氣管炎,伴肺部感染并呼吸衰竭病人護理病歷.doc

慢性支氣管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭護理病歷?！静∪速Y料】李玉龍，男性，65歲，農民。主訴： 咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。詳細資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復發(fā)，持續(xù)23個月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML,有胸悶，動則氣促。1周來發(fā)熱，體溫38 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能從事農活，但生活自理，病情加重時需要家人照顧。心理社會評估：平時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經濟上得到子女幫助。身體評估：T:38.7 P:100次/min R:26次/分 ,BP18.0/12.0kPa .神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠，心律齊，心率100次/min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/L N90% L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO28.35kPa 入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺氣腫； （3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o理診斷和護理目標】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關。1診斷依據： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。2預期目標 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。 1 診斷依據 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出。客觀資料;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析 7.352預期目標 病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導致的通氣、血流比例失調，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關。1。診斷依據 主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急?？陀^資料：意識改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。預期目標 病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現出有效咳嗽和呼吸（四）活動無耐力與慢支，肺氣腫導致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關。1 診斷依據 主觀資料：活動減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2預期目標 病人活動耐力增加(五）體溫過高與肺部感染有關。1 診斷依據 主管資料：發(fā)熱1周。客觀資料：體溫38.7 右下肺細濕啰音，X線見右下肺淡片狀陰影，WBC15.0*109/L ,N90%.2預期目標 病人于23天內體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關，咳嗽有關。1診斷依據 主觀資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音2預期目標 病人能維持正常睡眠。（七）知識缺乏慢支預防，治療和保健方面的知識。1 診斷依據 主觀資料：發(fā)熱兩周。客觀資料：既往有吸煙史，有反復受涼史，發(fā)病后未及時就診。2預期目標 住院期間病人能學會預防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復發(fā)的知識，學會家庭內用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2預期目標 病人無并發(fā)癥出現，一旦出現能及時發(fā)現，及時處理?！咀o理計劃表】 護理診斷護理措施理論依據效果評估清理呼吸道無效1采取舒適的自食，取座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當增加蛋白質和維生素的攝入；3指導深呼吸和有效的咳嗽，每24H進行數次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內吸痰；4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60%為宜1 有利于膈肌運動及咳嗽排痰2有利于維持呼吸道粘膜濕潤，濕化痰液，促進機體病變組織修復3使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢4 濕潤氣道，促使咳嗽5 控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣，增加通氣量6 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少呼吸道粘膜的刺激1.12周內痰易咳出，痰量減少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音減少或消失低效型呼吸形態(tài)1 遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥2 坐臥位，鼓勵深呼吸3 吸氧12L/min4 評估生命體征，神志，呼吸的改變5 測動脈血氣分析1 緩解支氣管痙攣 2 有利于膈肌下降3提高動脈血氧分壓了解病情變化4了解缺氧，二氧化碳潴留情況病人主訴氣急程度減輕氣體交換受損1 觀察動脈血氣的改變2 持續(xù)低流量吸氧3 臥床休息4 協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5 協(xié)助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽1 了解通氣/血流改變程度，避免合并癥2 改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸3 減少耗能4 有利于通氣/血流改善，缺氧糾正5 維持氣道通暢，增加換氣量6維持氣道通暢入院后動脈血氣分析能維持在正常范圍活動無耐力1 鼻導管吸氧12L/min2 鼓勵和幫助病人行有效咳嗽3 遵醫(yī)囑使用解痙4 指導縮唇，腹式呼吸5 協(xié)助制定合適的飲食計劃1 提高動脈血氧分壓，糾正低氧血癥2促進排痰3 緩解支氣管痙攣4 加強膈肌運動改善通氣5 增加營養(yǎng)，促進體力恢復，加強呼吸肌力量2周后病人能獨立進行正常生活料理，并下床走動，氣急，乏力減輕體溫過高1 遵醫(yī)囑給予抗生素治療2 每46周測體溫和觀察生命體征3 提供舒適，潔凈的環(huán)境4 必要時物理降溫5 鼓勵多飲水，增加進食欲，如不能進食則予補液，2L/d以上6 做好皮膚，口腔護理1 使炎癥盡快消失2 了解炎癥情況，評估治療效果3促進恢復4促進散熱5 補充液體和電解質6 預防感染1周內病人體溫降至正常知識的缺乏1 改善居住環(huán)境，避免吸入刺激性氣體或過敏物2 季節(jié)變化期間注意保暖，預防感冒3 耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和增加全身運動4 有癥狀時及時用藥5 囑病人定期門診隨訪，使醫(yī)務人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時，疾病防治知識1 減少呼吸道刺激因素2 減少感染機會3 增強體質4 防止疾病進一步發(fā)展5及時給予指導和幫助出院前病人和家屬懂得預防再感染的措施睡眠形態(tài)紊亂1 睡前協(xié)助放松，取舒適坐臥位。2 低氧血癥時吸氧3 睡前使用支氣管擴張劑，或協(xié)助清除呼吸道分泌物4 減少噪音，維持促進睡眠的環(huán)境1促進睡眠2 防止缺氧3 消除支氣管痙攣和痰液對睡眠的干擾4 降低