醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)審核表[1].doc

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別: 類 別: 原執(zhí)業(yè)范圍 擬變更執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證書編碼: 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間: 年 月 日江西省衛(wèi)生廳制填 表 說(shuō) 明l、本表供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-3由申請(qǐng)人和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫，表4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由核發(fā)新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、醫(yī)師資格級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填寫欄目中的執(zhí)業(yè)范圍時(shí)，參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。表1姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼醫(yī)師資格級(jí)別類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 表2個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況 其他要說(shuō)明的問(wèn)題 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日5原核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍擬變更的執(zhí)業(yè)范圍變更執(zhí)業(yè)范圍的理由 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日變更執(zhí)業(yè)范圍的依據(jù)（附件請(qǐng)附后）1、 取得原注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍以外、同一類別其他專業(yè)高一層次的省級(jí)以上教育部門承認(rèn)的學(xué)歷；2、 在省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，接受同一類別其它專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)2年、專業(yè)進(jìn)修滿2年或系統(tǒng)培訓(xùn)和專業(yè)進(jìn)修合計(jì)滿2年，并持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)考核機(jī)構(gòu)出具的考核合格證明；擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日表3表4衛(wèi)生行政部門的審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用