上海市食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

上海市食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書名 稱 生產(chǎn)經(jīng)營地址 注 冊(cè) 地 址 電 話 郵 編 上 海 市 質(zhì) 量 技 術(shù) 監(jiān) 督 局 制填寫申請(qǐng)書須知:1.填寫申請(qǐng)書一律使用鋼筆；2.食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書第2-10頁由申請(qǐng)人填寫；3.食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書第11-12頁由受理機(jī)關(guān)填寫；4.在食品生產(chǎn)經(jīng)營場地示意圖中需表明面積、用途、衛(wèi)生設(shè)施位置、有關(guān)設(shè)備位置、生產(chǎn)工藝流程及衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置。申請(qǐng)人應(yīng)提供下列資料:1.申請(qǐng)書2.法定代表人、業(yè)主或負(fù)責(zé)人資格證明3.生產(chǎn)經(jīng)營場地面積、主要生產(chǎn)加工用設(shè)施及衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備名稱及型號(hào)4.生產(chǎn)經(jīng)營場地平面圖、生產(chǎn)工藝流程圖及衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施圖5.食品從業(yè)人員健康檢查和培訓(xùn)資料證明6.新建、改建、擴(kuò)建工程的預(yù)防性衛(wèi)生審核材料7.食品生產(chǎn)者，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的特性和有關(guān)規(guī)定分別提供產(chǎn)品原料、配方及產(chǎn)品安全性評(píng)價(jià)資料和產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，試產(chǎn)樣品衛(wèi)生檢驗(yàn)結(jié)果以及產(chǎn)品包裝材料、標(biāo)簽、說明書、產(chǎn)品樣品8.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門要求提供的其他資料(列出具體資料名稱)開 業(yè) 申 請(qǐng) 上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局： 我公司現(xiàn)需生產(chǎn) ，特向你局申請(qǐng)衛(wèi)生許可證。望批準(zhǔn)。本申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。特此申請(qǐng)申請(qǐng)人：法定代表人簽名（加蓋企業(yè)公章）法定代表人、業(yè)主、負(fù)責(zé)人資格證明(粘貼處) 在下列材料中選擇一種： 注：1.不具備法人資格的單位除提供上級(jí)單位的法定代表人資格證明外，還應(yīng)提供負(fù)責(zé)人或業(yè)主的資格證明 2.個(gè)體業(yè)主應(yīng)提供表明身份的相關(guān)證明（如待業(yè)、退休、下崗等證明）食品生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單位名稱 生產(chǎn)經(jīng)營地址 注冊(cè)地址 法定代表人 業(yè) 主負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有（）集體（ ）聯(lián)營（ ）中外合資（）中外合作（ ）外資（ ）私營（ ）股份合作（）其他（ ）上級(jí)主管部門無上級(jí)主管部門 電 話 職工總?cè)藬?shù) 從業(yè)人員數(shù) 生 產(chǎn) 經(jīng) 營 范 圍 生產(chǎn)經(jīng)營場地面積及主要衛(wèi)生設(shè)施合計(jì)生產(chǎn)加工用營業(yè)用倉庫冷庫其他主要場地名 稱間數(shù)面積(m2)名 稱間數(shù)面積(m2)食品包裝車間 生產(chǎn)車間 原料倉庫 雜物倉庫 成品倉庫 輔助倉庫 冷庫 更衣室 檢驗(yàn)室生產(chǎn)用房面積（食品添加劑）主要衛(wèi)生設(shè)施專 間衛(wèi) 生設(shè) 施冷藏設(shè)施（ ）流動(dòng)水（ ）二次更衣設(shè)施（ ）消毒設(shè)施（ ）紫外燈（ ）防塵防蠅設(shè)施（ ）降溫設(shè)施（ ）設(shè)施設(shè)備消 毒方 式蒸汽（ ） 煮沸（ ）藥物（具體名稱： ）消毒柜遠(yuǎn)紅外（ ）紫外線（ ）臭氧（ ）其他（ ）其他（ ）生產(chǎn)加工企業(yè)主要設(shè)備名稱（型號(hào)）生產(chǎn)加工企業(yè)主要設(shè)備名稱（型號(hào)）序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期食品生產(chǎn)經(jīng)營場所示意圖 產(chǎn)品配方及生產(chǎn)工藝流程示意圖產(chǎn)品名稱配方工藝流程: 產(chǎn)