家庭病床護(hù)理評(píng)估模板

精品文檔家庭病床護(hù)理記錄1.護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理首次評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單;2.首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫家庭護(hù)理評(píng)估表和書寫家庭護(hù)理記錄單。護(hù)理評(píng)估表姓名張三性別男年齡60歲病歷號(hào)建床時(shí)的住院號(hào)電話民族漢婚否已職業(yè)下崗工人診斷高血壓一、護(hù)理評(píng)估T：36.5 P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg意識(shí)：清醒模糊嗜睡昏迷其他表情：正常淡漠痛苦面容其他面色：正常潮紅蒼白黃染其他營(yíng)養(yǎng)：身高170cm體重80kg理想體重65kg過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重有無(wú)減輕：無(wú)有（減輕kg）體位：主動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位（端坐位半坐臥位側(cè)臥位俯臥位）體型：一般消瘦肥胖其他皮膚：正常潮紅黃疸蒼白發(fā)紺瘀斑皮疹瘙癢完整破損褥瘡（部位大?。┢渌つw飽滿度：正常脫水皮膚干燥水腫（部位程度）其他口腔黏膜：完整潰瘍白斑紅腫其他假牙：無(wú)有（上下活動(dòng)固定）其他食欲：正常欠佳增加惡心吞咽困難其他飲食：正常流質(zhì)半流普食低鹽低脂鼻飼造瘺管靜脈營(yíng)養(yǎng)其他排尿：正常失禁潴留尿頻尿急尿痛排尿困難滴尿少尿多尿尿管(尿量毫升)尿色：正常茶色渾濁血尿其他排便：正常便秘腹瀉（次/日）失禁大便變細(xì)大便顏色：正常血便柏油樣黏土色其他活動(dòng)：正常無(wú)力室內(nèi)活動(dòng)能坐輪椅活動(dòng)床上活動(dòng)臥床不起偏癱（左上肢左下肢右上肢右下肢）截癱（高位低位）自理能力：自理需要幫助（喂飯個(gè)人衛(wèi)生上廁所穿衣）完全依賴睡眠：正常失眠早醒多夢(mèng)日夜顛倒服鎮(zhèn)靜劑（藥名劑量）晝夜總的睡眠時(shí)間：小于4小時(shí)6-8小時(shí)大于12小時(shí)感覺(jué)：視力正常視力低下（左右）失明（左右）其他聽力正常聽力低下（左右）失聰（左右）其他疼痛：無(wú)有（部位頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性（陣發(fā)性疼痛）持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)間隔時(shí)間數(shù)天疼痛程度輕度疼痛）飲食習(xí)慣：禁忌水果偏好腌制食物、動(dòng)物內(nèi)臟吸煙：不吸吸（每日2支已吸20年）已戒（年）飲酒：不飲偶飲大量（每日兩酒）已戒（年）吸毒：無(wú)有（名稱量已吸時(shí)間年）已戒（年）過(guò)敏史：無(wú)有（過(guò)敏原：食物種類藥物其他）不明確曾患疾病無(wú)曾做手術(shù)無(wú)家族史高血壓溝通方式：語(yǔ)言文字手勢(shì)表達(dá)與理解能力：良好差與人交流：良好差愛(ài)好：旅游聊天上網(wǎng)打麻將運(yùn)動(dòng)（）其他對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全明白一知半解不知慢性疾?。簾o(wú)心臟病高血壓糖尿病腦卒中其他輔助工具：無(wú)輪椅手杖助行器假肢其他心理健康:：開朗興奮恐懼焦慮痛苦壓抑絕望跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不明原因的跌倒經(jīng)歷體能虛弱頭暈體位性低血壓 無(wú)人陪伴意識(shí)障礙智力障礙活動(dòng)障礙視覺(jué)障礙不合適的鞋子地面濕滑無(wú)防護(hù)滑墊缺乏保護(hù)性預(yù)防措施服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑（抗癲癇劑麻醉止痛劑）其他二、家庭環(huán)境安全評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：主干家庭核心家庭聯(lián)合家庭單身家庭其他教育程度：文盲小學(xué)中學(xué)中專大專以上其他日常照顧：夫/妻父母子女親戚保姆自我照顧其他醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保自費(fèi)（能支付有困難）其他家屬關(guān)心程度：關(guān)心不關(guān)心過(guò)于關(guān)心其他人際關(guān)系：和諧緊張有固定的朋友不愿意與人交往其他社區(qū)環(huán)境：菜市場(chǎng)學(xué)校公園商場(chǎng)工廠健身場(chǎng)所老年人活動(dòng)中心噪音空氣污濁污水房子：電梯非電梯房屋面積（100）居住人數(shù)（2）個(gè)通風(fēng)（流通清新欠佳）光線明亮燈光昏暗地板平整其他客廳：電視神位扶手樓梯無(wú)障礙物品擺放雜亂墊子、地毯不安全阻塞家電設(shè)備不安全存在含鉛油漆其他廚房：煤氣燒柴壓力鍋污水處理不當(dāng)食物存貯不當(dāng)昆蟲過(guò)濾水自來(lái)水雜物過(guò)多其他浴室：蹲廁坐廁（有扶手電話）管道煤氣電熱水器淋浴桶浴盆浴防滑其他臥室：硬床軟床功能床空調(diào)風(fēng)扇其他三、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論：1.病人的自覺(jué)癥狀、情緒、心理找出存在問(wèn)題：疼痛：頭痛與患者血壓升高有關(guān)；有受損的危險(xiǎn)：血壓升高致頭暈和視力模糊；焦慮：與高血壓使軀體不適有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識(shí)，缺乏自我監(jiān)控血壓的知識(shí)。2.近期需協(xié)助解決的問(wèn)題：病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；無(wú)意外發(fā)生；能自我調(diào)節(jié)情緒；能增進(jìn)保健知識(shí)，堅(jiān)持合理用藥。物品擺放整齊，不堵塞過(guò)道。3.護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：合理飲食用藥的護(hù)理休息與活動(dòng)心理護(hù)理。4.健康教育指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘；指導(dǎo)患者合理用藥：降壓藥必須遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，按時(shí)服藥，避免自行更改劑量及突然停藥，觀察藥物副作用，服藥后如有暈厥、惡心、乏力，應(yīng)立即平臥，取頭低腳高位；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓（正常血壓值收縮壓130mmhg舒張壓85mmhg正常高值收縮壓130139mmhg，舒張壓8589mmhg）；合理安排休息，舒適安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等；指導(dǎo)家屬多陪病人散步、聊天、聽音樂(lè)、看畫報(bào)、下棋、做體操；改變體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢，起床可在床邊停留一會(huì)，以免起床過(guò)急引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒，等無(wú)頭暈頭痛等不適再離床，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，防止暈倒引起外傷。5.下次家訪的時(shí)間。責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳2016 年 6 月29日護(hù)理記錄單姓名張三年齡60歲性別男家床號(hào)1230123診斷高血壓日期入戶時(shí)間出戶記錄護(hù)理記錄簽名6-2910:1011:00患者神智清楚，主訴頭痛，偶有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，監(jiān)測(cè)血壓170/100mmhg，已報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，30分鐘復(fù)測(cè)血壓140/90mmhg，訴頭痛較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，患者及家屬能理解配合。劉芳社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名劉芳性別男年齡60家床號(hào)1230123責(zé)任護(hù)士劉芳上午10點(diǎn)30分患者因與家屬吵鬧突然停服降壓藥，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫(yī)生護(hù)士，10:50分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查體：神智清楚，瞳孔等圓等大，直徑3.0MM，對(duì)光反射靈敏，血壓180/105mmhg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察生命體征，神智，立即臥床休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準(zhǔn)確給予降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，510分鐘測(cè)量血壓一次。社康中心：XX社康責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳2016年 7 月2日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名性別年齡家床號(hào)責(zé)任護(hù)士社康中心：責(zé)任護(hù)士簽名：年月日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名性別年齡家床號(hào)責(zé)任護(hù)士社康中心：責(zé)任護(hù)士簽名：年月日撤床護(hù)理評(píng)估表姓名張三年齡60歲性別男家床號(hào)1230123聯(lián)系電話診斷高血壓（一） 撤床評(píng)估T：36.3 P：68次/分R：20次/分BP：138/85mmHg對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：了解不了解部分了解心理狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮壓抑否讓對(duì)抗自理能力：自理協(xié)助（進(jìn)食入廁淋浴穿衣行走）完全依賴皮膚情況：完整干燥破損褥瘡傷口情況：I期愈合II期愈合III期愈合拆線未拆線病愈情況：治愈好轉(zhuǎn)未愈惡化上轉(zhuǎn)醫(yī)院帶管出院：無(wú)有（）并發(fā)癥：無(wú)有（肺部感染尿路感染靜脈炎口腔感染）家居環(huán)境安全是否有改善：無(wú)有（二）健康教育1、1）是否對(duì)病人宣教了所患疾病的防病知識(shí)：有無(wú)2）是否教會(huì)病人所用藥物的用法和注意事項(xiàng)：有無(wú)3）是否有宣教衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)：有無(wú)4）是否教會(huì)病人防止墜床跌倒的預(yù)防知識(shí)：有無(wú)5）病人或家屬是否能復(fù)述你以上所宣教的健康知識(shí)：能否2、指導(dǎo)意見(jiàn)（1）休息和功能鍛煉：創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。（3）自我防護(hù)（藥物治療、傷口處理、病情觀察等）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。（4）其他護(hù)士簽名：劉芳日期：6-29社康護(hù)士家訪記錄表姓名張三性別男年齡60歲家床號(hào)1230123診斷高血壓日期6月29目前病情簡(jiǎn)介及治療:患者因高血壓10余年，頭暈頭痛加重3天，平時(shí)未規(guī)律服藥，缺乏運(yùn)動(dòng)，于6月29日申請(qǐng)建床，查體患者神智清楚，腹部平軟，T36.5P80次/分R20次/分血壓170/10