胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)ppt課件.ppt

胸內(nèi)淋巴系統(tǒng) 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握胸內(nèi)淋巴結(jié)各區(qū)的影像學(xué)分布特點(diǎn)并能判別CT和MRI上增大淋巴結(jié)的分區(qū) 重點(diǎn)內(nèi)容 胸壁淋巴結(jié) 臟器淋巴結(jié) 胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū) 第一節(jié) 解剖學(xué)概述一 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)是靜脈的輔助結(jié)構(gòu) 由各級(jí)淋巴管 淋巴器官和散在的淋巴組織構(gòu)成 血液經(jīng)動(dòng)脈運(yùn)行到毛細(xì)血管時(shí) 部分液體物質(zhì)會(huì)透過(guò)毛細(xì)血管壁到組織間隙 形成組織液 組織液與細(xì)胞完成物質(zhì)交換后 大部分通過(guò)毛細(xì)血管的靜脈端回收入血 小部分含水和大分子物質(zhì)的組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管成為淋巴 液 淋巴沿各級(jí)淋巴管 經(jīng)過(guò)多個(gè)淋巴結(jié)的濾過(guò)后 匯入靜脈 淋巴器官除胸腺 脾和扁桃腺外 還有數(shù)目較多的淋巴結(jié) 淋巴結(jié)多沿血管排列 成群分布 引流某一器官或部位淋巴的第1級(jí)淋巴結(jié)稱(chēng)為局部淋巴結(jié) 二 胸內(nèi)淋巴結(jié)的位置胸部淋巴結(jié)位于胸壁內(nèi)和胸腔器官周?chē)?可以分為胸壁淋巴結(jié)和胸腔臟器淋巴結(jié) 臟器淋巴結(jié)位于縱隔 肺門(mén)和肺內(nèi) 主要分為縱隔前淋巴結(jié) 縱隔后淋巴結(jié) 氣管 支氣管和肺的淋巴結(jié) 一 胸壁淋巴結(jié)胸壁淋巴結(jié)位于臟 壁兩層胸膜之間 分為胸骨旁淋巴結(jié) 肋間淋巴結(jié) 膈上淋巴結(jié) 1 胸骨旁淋巴結(jié) 沿胸廓內(nèi)血管排列 2 肋間淋巴結(jié) 多位于肋骨小頭附近 沿肋間血管排列 包括偏內(nèi)的椎旁組和偏外的肋間組 3 膈上淋巴結(jié) 位于膈的胸腔面 可分為前組 中組和后組 前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方 中組在膈神經(jīng)進(jìn)入膈面的附近和心包內(nèi) 后組位于膈腳后方 二 臟器淋巴結(jié)根據(jù)淋巴結(jié)與胸內(nèi)器官的關(guān)系和位置 可分為縱隔前淋巴結(jié) 氣管 支氣管和肺的淋巴結(jié)以及縱隔后淋巴結(jié)3組 1 縱隔前淋巴結(jié)位于上縱隔和前縱隔內(nèi) 在大血管和心包的前方 2 氣管 支氣管和肺的淋巴結(jié) 按它和氣管 支氣管或血管的關(guān)系可分為4組 1 氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列 氣管旁淋巴結(jié) 縱隔前淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)的輸出淋巴管匯合 稱(chēng)為支氣管縱隔干 左 右支氣管縱隔干分別匯入胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管 2 氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上 下方 其輸出注入氣管旁淋巴結(jié) 3 支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門(mén)區(qū) 又稱(chēng)為肺門(mén)淋巴結(jié) 匯入氣管支氣管淋巴結(jié) 4 肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處 其輸出淋巴管匯入支氣管肺淋巴結(jié) 3 縱隔后淋巴結(jié)位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi) 沿胸主動(dòng)脈和食管排列 三 胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)對(duì)胸部惡性腫瘤的分期及預(yù)后具有重要意義 由日本學(xué)者Naruke于1978年提出并發(fā)表的淋巴結(jié)分區(qū)方案 被美國(guó)抗癌協(xié)會(huì) AJCC 接受 并得到普遍認(rèn)同 此方案對(duì)常見(jiàn)淋巴結(jié)出現(xiàn)部位的局部區(qū)域作了數(shù)字命名 但缺乏精確的解剖定位 因此造成了對(duì)此淋巴結(jié)分區(qū)方案理解上的差異 鑒于此 美國(guó)胸科協(xié)會(huì) ATS 成立了肺癌委員會(huì) 并于1983年提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案 此方案在定義各區(qū)淋巴結(jié)時(shí)棄用了指示不清的 肺門(mén) 縱隔 等用語(yǔ) 代之以固定的解剖結(jié)構(gòu) 以上兩種淋巴結(jié)分區(qū)方案均被胸部腫瘤研究學(xué)者采用 因此又出現(xiàn)了許多研究結(jié)果之間解釋的困惑 為了結(jié)束AJCC及ATS兩種淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)造成的臨床研究參考標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一 1997年美國(guó)學(xué)者M(jìn)ountainCF參考以上兩種方案后提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案 并被AJCC及國(guó)際抗癌聯(lián)盟 UICC 采納至今 新方案參考了CT掃描能鑒別的固定解剖結(jié)構(gòu) 從而在更高程度上保證了術(shù)前淋巴結(jié)分區(qū)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性 以及相關(guān)研究之間的可比性 目前 歐美國(guó)家以及中國(guó)絕大多數(shù)腫瘤研究協(xié)作組采用的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法 均為此方案 圖3 3 1 1 圖3 3 1 1 MountainCF提出的新的淋巴結(jié)分區(qū)圖 各區(qū)淋巴結(jié)解剖定位如下 1 最上縱隔淋巴結(jié) 位于頭臂靜脈 左無(wú)名靜脈 上緣水平線(xiàn)以上 2 上氣管旁淋巴結(jié) 位于沿主動(dòng)脈弓上緣切線(xiàn)的水平線(xiàn)以上區(qū)域 并低于1區(qū)淋巴結(jié)下界 3 血管前和氣管后淋巴結(jié) 血管前和氣管后淋巴結(jié)分別定為3A和3P 中線(xiàn)上的淋巴結(jié)被認(rèn)為是同側(cè) 4 下氣管旁淋巴結(jié) 右下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線(xiàn)右邊 在沿主動(dòng)脈弓上緣切線(xiàn)的水平線(xiàn)和從右上葉支氣管上界延伸穿過(guò)右主支氣管的水平線(xiàn)之間 并在縱隔胸膜包繞之內(nèi) 左下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線(xiàn)左邊 在沿主動(dòng)脈弓上緣切線(xiàn)的水平線(xiàn)和從左上葉支氣管上界延伸穿過(guò)左主支氣管的水平線(xiàn)之間 并在縱隔胸膜包繞之內(nèi) 5 主動(dòng)脈下 主肺動(dòng)脈窗 淋巴結(jié) 位于動(dòng)脈韌帶 主動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈外側(cè) 接近于左肺動(dòng)脈第1分支 并位于縱隔胸膜包圍內(nèi) 6 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓或無(wú)名動(dòng)脈的前側(cè)和外側(cè) 上界為經(jīng)主動(dòng)脈上緣的切線(xiàn) 7 隆突下淋巴結(jié) 淋巴結(jié)尾側(cè)為氣管隆突 但與葉支氣管以下部位和肺內(nèi)動(dòng)脈沒(méi)有關(guān)系 8 食管旁淋巴結(jié) 位于隆突以下 淋巴結(jié)鄰近食管壁 并在中線(xiàn)左側(cè)或右側(cè) 不包括隆突下淋巴結(jié) 9 肺韌帶淋巴結(jié) 淋巴結(jié)位于下肺韌帶內(nèi) 包括位于下肺靜脈后壁和以下部位的淋巴結(jié) 10 肺門(mén)淋巴結(jié) 近端為葉支氣管淋巴結(jié) 遠(yuǎn)側(cè)為縱隔胸膜返折處 淋巴結(jié)鄰近右側(cè)中間支氣管 11 葉支氣管間淋巴結(jié) 位于葉支氣管之間 12 葉支氣管淋巴結(jié) 淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)端葉支氣管 13 段支氣管淋巴結(jié) 淋巴結(jié)與段支氣管相鄰 14 亞段支氣管淋巴結(jié) 淋巴結(jié)圍繞段以下支氣管 第二節(jié)X線(xiàn) CT和MRI在胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)一 X線(xiàn)檢查由于胸內(nèi)淋巴結(jié)多沿血管排列 位于體腔的隱蔽處和肺門(mén)附近 與周?chē)M織 器官無(wú)良好的天然對(duì)比 如無(wú)增大一般在X線(xiàn)檢查中不易分辨 雖然普通X線(xiàn)片可以顯示肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)的增大 但對(duì)其大小的判定缺乏準(zhǔn)確性 更不能進(jìn)行分區(qū) 因此為臨床提供的信息量有限 二 CT檢查CT具有很好的密度分辨率 且克服了常規(guī)X線(xiàn)檢查影像結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn) 并在適當(dāng)?shù)拇皩?窗位下能清楚顯示隱蔽處增大的淋巴結(jié) 同時(shí) 還可對(duì)其進(jìn)行分區(qū)和測(cè)量 CT的增強(qiáng)掃描有助于淋巴結(jié)與血管的分辨 以及對(duì)增大淋巴結(jié)性質(zhì)的判定 因此 CT是觀察和顯示胸部淋巴結(jié)的重要檢查手段 三 MRI檢查MRI在胸部淋巴結(jié)的顯示上具有下列優(yōu)勢(shì) MRI的橫斷面 冠狀面 矢狀面等多方位成像 能多角度了解胸內(nèi)淋巴結(jié)的情況 MRI無(wú)需注射對(duì)比劑 依血液的流空效應(yīng) 大血管呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū) 即可判斷病變 增大淋巴結(jié)與血管三者間的關(guān)系 能獲得T1WI T2WI 質(zhì)子密度及血流等方面的信息 有利于對(duì)病變性質(zhì)的判斷 在顯示胸內(nèi)淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性上CT和MRI并無(wú)顯著差異 但在CT圖像上表現(xiàn)為多個(gè)小的鄰近淋巴結(jié) 在MRI上可呈一個(gè)大的腫塊 易造成淋巴結(jié)增大的假象 此外 MRI難以顯示鈣化 使增大且有鈣化的良性淋巴結(jié)被誤為惡性增大的淋巴結(jié) 第三節(jié) X線(xiàn)解剖肺部由于具有良好的天然對(duì)比 肺內(nèi)淋巴結(jié)雖正常情況下在X線(xiàn)上無(wú)法顯示 但增大時(shí)仍可分辨是肺門(mén)淋巴結(jié)還是肺內(nèi)淋巴結(jié) 因縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)缺乏對(duì)比 在普通X線(xiàn)片上無(wú)法顯示正常淋巴結(jié) 但增大的淋巴結(jié)可在過(guò)度曝光或體層攝影片上顯示 圖3 3 3 1 第四節(jié)斷面解剖一 橫斷面 一 胸內(nèi)淋巴結(jié)大小的影像學(xué)判定正常人胸內(nèi)淋巴結(jié)的大小存在個(gè)體差異且與其所處的部位有關(guān) 如在頭臂靜脈周?chē)?橫膈上方等部位的淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)6mm 而在右氣管旁 支氣管周?chē)炔课坏闹睆阶畲蟪？蛇_(dá)11mm 目前 影像學(xué)常以直徑10mm或15mm的閾值 作為判定淋巴結(jié)增大的標(biāo)準(zhǔn) 在橫斷面上對(duì)于縱隔淋巴結(jié)的測(cè)量 多主張測(cè)量右側(cè)淋巴結(jié)的短徑 此測(cè)量法對(duì)判定淋巴結(jié)增大更具預(yù)見(jiàn)性和準(zhǔn)確性 值得一提的是 影像學(xué)僅可判斷淋巴結(jié)的大小而不能肯定增大淋巴結(jié)的性質(zhì) 因?yàn)閻盒阅[瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 大小有時(shí)可在正常范圍之內(nèi) 易造成假陰性 二 胸壁淋巴結(jié)橫斷面分布1 胸骨旁淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)表現(xiàn)為位于胸骨后 中線(xiàn)兩側(cè)旁5cm內(nèi) 緊貼前胸壁的小結(jié)節(jié) 圖3 3 4 1 圖3 3 4 1 胸骨旁淋巴結(jié)示意圖 2 肋間淋巴結(jié)肋間淋巴結(jié)所包括的椎旁淋巴結(jié)和肋間淋巴結(jié)在胸部各層面均可顯示 可見(jiàn)于胸椎各水平的一側(cè)和兩側(cè) 圖3 3 4 2 3 圖3 3 4 2 肋間淋巴結(jié)示意圖 圖3 3 4 3 椎旁淋巴結(jié)示意圖 3 膈上淋巴結(jié) 前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方 中組在膈神經(jīng)進(jìn)入膈面的附近和心包內(nèi) 后組位于膈腳后方 圖3 3 4 4 圖3 3 4 4 膈上淋巴結(jié)示意圖 三 臟器淋巴結(jié)橫斷面分布臟器淋巴結(jié)主要分布于血管前或前縱隔 氣管 支氣管 隆突下和主動(dòng)脈弓 以及食管周?chē)秃罂v隔的各間隙內(nèi) 1 前縱隔淋巴結(jié)位于上縱隔和前縱隔內(nèi) 在大血管和心包的前方 2 氣管 支氣管和肺的淋巴結(jié) 1 氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列 2 氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上 下方 圖3 3 4 5 3 支氣管肺淋巴結(jié)即肺門(mén)淋巴結(jié) 位于肺門(mén)區(qū) 4 肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處 3 后縱隔淋巴結(jié)位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi) 沿胸主動(dòng)脈和食管排列 圖3 3 4 6 四 胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布被AJCC及UICC采納并得到統(tǒng)一的分區(qū)法 將胸內(nèi)淋巴結(jié)劃分為14個(gè)區(qū) 其中1 9區(qū)為縱隔淋巴結(jié) 10區(qū)為肺門(mén)淋巴結(jié) 11 14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié) CT和MRI有助于胸內(nèi)淋巴結(jié)的檢出 可為臨床提供有價(jià)值的淋巴結(jié)分區(qū)依據(jù) 下面根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn) 介紹胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布 1 1 9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)在CT或MRI圖像上首先確定5條 并分別與相關(guān)結(jié)構(gòu)相切的水平線(xiàn) 第1線(xiàn) 在頭臂靜脈 左 上緣 第2線(xiàn) 在主動(dòng)脈弓上緣 第3線(xiàn) 在右上葉支氣管上緣 第4線(xiàn) 在左上葉支氣管上緣 第5線(xiàn) 在隆突 可根據(jù)上述5條線(xiàn)劃分1 9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié) 由于淋巴結(jié)多為左右分布 按照位置的不同 分別標(biāo)記為L(zhǎng) R 1區(qū) 為最上縱隔淋巴結(jié) 在第1線(xiàn)以上 在第6頸椎上緣至肺尖區(qū)域的連續(xù)層面可顯示 2區(qū) 為上氣管旁淋巴結(jié) 左側(cè)為2L 右側(cè)為2R 位于第1 2線(xiàn)之間氣管兩旁 在肺尖至主動(dòng)脈弓上緣區(qū)域的連續(xù)層面上 氣管中線(xiàn)的兩側(cè) 2R L區(qū)淋巴結(jié)沿氣管和食管排列 包括上氣管旁淋巴結(jié)和氣管上段后方的食管旁淋巴結(jié) 3區(qū) 為血管前和氣管后淋巴結(jié) 中線(xiàn)處的淋巴結(jié)屬同側(cè) 3區(qū)分為血管前和氣管后淋巴結(jié) 在氣管后面的淋巴結(jié)稱(chēng)3P 上腔靜脈與頭臂靜脈前方的淋巴結(jié)稱(chēng)3A 4區(qū) 為下氣管旁淋巴結(jié) 4R區(qū)在第2 3線(xiàn)之間 中線(xiàn)右側(cè) 4L區(qū)在第2 4線(xiàn)之間 中線(xiàn)左側(cè) 4R區(qū)在主動(dòng)脈弓上緣至右上葉支氣管開(kāi)口上緣區(qū)域的連續(xù)層面中顯示 4L區(qū)在主動(dòng)脈弓上緣至左上葉支氣管開(kāi)口區(qū)域的連續(xù)層面中顯示 此區(qū)還包括鄰近食管旁的淋巴結(jié) 5區(qū) 主 肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié) 位于動(dòng)脈韌帶 主動(dòng)脈 左肺動(dòng)脈外側(cè) 接近于左肺動(dòng)脈第1分支的近端 又稱(chēng)動(dòng)脈韌帶淋巴結(jié) 可在主動(dòng)脈弓下方1 2個(gè)層面中顯示 5區(qū)淋巴結(jié)可根據(jù)升主動(dòng)脈中心與胸主動(dòng)脈中心連線(xiàn) 與其內(nèi)側(cè)的4L 左下氣管旁淋巴結(jié) 和10L 左肺門(mén)淋巴結(jié) 區(qū)分 6區(qū) 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)又稱(chēng)前縱隔淋巴結(jié) 在第2線(xiàn)以下 升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓或頭臂動(dòng)脈外方的淋巴結(jié) 在主動(dòng)脈弓上緣至心底區(qū)域的連續(xù)層面上均可顯示 圖3 3 4 7 7區(qū) 為隆突下淋巴結(jié) 但與下葉支氣管或動(dòng)脈無(wú)關(guān) 在氣管隆突下緣至其稍下方區(qū)域的連續(xù)層面內(nèi)可顯示 居左 右主氣管之間的隆突下間隙內(nèi) 圖3 3 4 8 8區(qū) 食管旁淋巴結(jié) 食管兩側(cè)的淋巴結(jié) 但需除外7區(qū)淋巴結(jié) 在隆突稍下方30mm至膈區(qū)域的連續(xù)層面中可顯示 在橫斷面上 8區(qū)淋巴結(jié)位于心包后壁與脊柱胸段橫斷面之間 食管胸部下段的兩側(cè) 以食管斷面中線(xiàn)為界 右側(cè)屬8R 左側(cè)為8L 在此掃描區(qū)域還可顯示9區(qū)淋巴結(jié) 肺韌帶淋巴結(jié) 9區(qū) 肺韌帶淋巴結(jié) 包括下肺靜脈后壁及下方的淋巴結(jié) 2 10區(qū)淋巴結(jié)即肺門(mén)淋巴結(jié)10區(qū) 肺門(mén)淋巴結(jié) 從主支氣管開(kāi)口至其剛開(kāi)始分為上 下肺葉支氣管之間的淋巴結(jié) l0R在奇靜脈弓至右肺上葉支氣管區(qū)域的連續(xù)層面可顯示 居氣管中線(xiàn)右側(cè) 沿氣管和右主支氣管右側(cè)壁排列 10L淋巴結(jié)在隆突角層面至左肺上葉支氣管區(qū)域的連續(xù)層面可顯示 列于左主支氣管周?chē)?3 11 14區(qū)淋巴結(jié)即肺內(nèi)淋巴結(jié)11區(qū) 葉間淋巴結(jié)即葉支氣管間淋巴結(jié) 位于肺內(nèi)各肺葉支氣管之間的淋巴結(jié) 右側(cè)的屬1lR 左側(cè)的屬11L 12區(qū) 肺葉淋巴結(jié)即葉支氣管淋巴結(jié) 位于遠(yuǎn)端葉支氣管