利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥.ppt

利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥 第一節(jié) 利尿劑 分類 按作用部位 分為 1 袢利尿劑 高效 2 噻嗪類和類噻嗪類利尿劑 中效 3 留鉀利尿劑 低效 4 碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺 第一亞類袢利尿劑 高效 呋塞米 托拉塞米 布美他尼 依他尼酸 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 作用最強(qiáng) 一 作用特點(diǎn) Na K 2Cl 同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑 機(jī)制 特異性地與Cl 結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合 抑制髓袢升支粗段Na K 2Cl 同向轉(zhuǎn)運(yùn)子 抑制NaCl重吸收 排出大量尿液 臨床用于 1 急性肺水腫和腦水腫 2 急 慢性腎衰竭 首選 3 明顯液體潴留心力衰竭 首選 呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的高血壓患者 4 肝硬化腹水 5 加速某些毒物的排泄 主要藥品 呋塞米 布美他尼 適應(yīng)證 1 充血性心力衰竭 肝硬化 腎臟疾病 急性肺水腫和急性腦水腫 2 預(yù)防急性腎衰竭 3 高血壓危象 4 高鉀血癥 高鈣血癥 稀釋性低鈉血癥 5 抗利尿激素分泌過(guò)多癥 6 急性藥物及毒物中毒 注意事項(xiàng) 1 為避免夜尿過(guò)多 應(yīng)該白天給藥 2 可引起光敏反應(yīng) 注意防護(hù)日光照曬 3 從臥位或坐位時(shí)動(dòng)作要徐緩 預(yù)防體位性低血壓 二 典型不良反應(yīng)1 水 電解質(zhì)紊亂 過(guò)度利尿 低血容量 低血鈉 低血鎂 低血鉀 低氯堿血癥 2 耳毒性 眩暈 耳鳴 聽(tīng)力減退或耳聾 可逆 常發(fā)生于快速靜脈注射 依他尼酸 最易引起 可發(fā)生永久性耳聾 布美他尼 耳毒性最小 適用于聽(tīng)力有缺陷及急性腎衰者 3 高尿酸血癥 4 呋塞米 托拉塞米和布美他尼 過(guò)敏反應(yīng) 依他尼酸 不含有磺酰胺基 很少過(guò)敏 三 禁忌證1 試驗(yàn)劑量無(wú)反應(yīng)的無(wú)尿者 2 對(duì)磺胺過(guò)敏者 3 嬰兒 依他尼酸 肝昏迷和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者 4 呋塞米 可使患有呼吸窘迫綜合征 ARDS 的早產(chǎn)兒增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率 因此分娩前應(yīng)慎用 可經(jīng)母乳分泌 四 藥物相互作用與氨基糖苷類 第一 二代頭孢菌素類 順鉑合用 可加重耳毒性 二 用藥監(jiān)護(hù) 一 定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡 1 定期檢查體液 監(jiān)測(cè)血壓 腎功能 過(guò)度利尿可加重腎前性腎衰竭 若出現(xiàn)血尿或出現(xiàn)少尿和無(wú)尿 肌痛或肌痙攣 聽(tīng)力障礙 立即停用 2 定期監(jiān)護(hù)血K Na Mg2 碳酸氫鹽 低鉀血癥傾向者 改用保鉀利尿劑 3 定期監(jiān)護(hù)血糖 低鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素敏感性降低 二 減少利尿劑抵抗單獨(dú)使用或每天使用 利尿作用降低 原因 利尿劑激活腎素 血管緊張素系統(tǒng) 處理 1 合用ACEI ARB或醛固酮受體阻斷劑 2 聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同節(jié)段的利尿劑 3 多次應(yīng)用最小有效劑量 或連續(xù)靜脈滴注 增大劑量 4 若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗 使用卡托普利 第二亞類噻嗪類利尿劑 中效 1 氫氯噻嗪 氯噻嗪 芐噻嗪 氫氟噻嗪和環(huán)戊噻嗪 2 噻嗪樣作用利尿劑 無(wú)噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu) 利尿作用機(jī)制與噻嗪類相似 吲達(dá)帕胺 氯噻酮 氯酞酮 美托拉宗 一 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 一 作用特點(diǎn)作用于 髓袢升支厚壁段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管初段 機(jī)制 直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段的Na Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子功能 減少Na Cl 和水的排出 氫氯噻嗪 1 水腫性疾病 充血性心力衰竭2 高血壓 低劑量可提供接近全效的降壓作用 早期 通過(guò)利尿 減少血容量而降壓 長(zhǎng)期用藥 通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用 尤適用于老年和單純收縮期高血壓 3 中樞性或腎性尿崩癥 不好理解 有一定的抗利尿作用 4 腎石癥 預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石 噻嗪樣作用利尿劑 吲達(dá)帕胺 美托拉宗 氯噻酮 1 維持時(shí)間更長(zhǎng) 多為24h以上 利尿強(qiáng)度增強(qiáng) 2 降壓療效強(qiáng)于氫氯噻嗪 二 典型不良反應(yīng)1 低鉀血癥 低氯性堿中毒 低鈉血癥 低鎂血癥2 高鈣血癥3 血尿素氮 血肌酐升高4 血尿酸水平升高5 胰島素抵抗 高血糖癥 三 禁忌證 痛風(fēng) 低鉀血癥 無(wú)尿或腎衰竭者 二 用藥監(jiān)護(hù) 關(guān)注電解質(zhì)和代謝紊亂 1 低鉀血癥 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死 與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用 2 血糖升高 3 干擾尿酸排出 使血尿酸水平升高 但很少引起痛風(fēng) 第三亞類留鉀利尿劑 低效 作用于 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 減少K 排出 分為 1 醛固酮 鹽皮質(zhì)激素 受體阻斷劑 螺內(nèi)酯 依普利酮 坎利酮和坎利酸鉀 2 腎小管上皮細(xì)胞Na 通道抑制劑 氨苯蝶啶 阿米洛利 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 一 作用特點(diǎn)1 醛固酮受體阻斷劑醛固酮 保Na H2O 排K H 的作用 螺內(nèi)酯 醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥 阻止醛固酮 受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位 拮抗醛固酮 特點(diǎn) 1 利尿作用弱 起效緩慢而持久 2 僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用 3 尤其適合醛固酮增高癥的患者 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 肝硬化和腎病綜合征水腫 4 有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常 增加NO生物活性的作用 使心力衰竭者獲益 坎利酮與坎利酸鉀 1 坎利酮 螺內(nèi)酯在體內(nèi)的活性代謝物 經(jīng)過(guò)水解成為無(wú)活性的坎利酸 與鉀鹽成鹽后水溶性高 可靜脈注射 且在體內(nèi)可再轉(zhuǎn)化為具有活性的坎利酮而發(fā)揮作用 2 坎利酸鉀 利尿作用稍弱 依普利酮 對(duì)醛固酮受體具有高度選擇性 而對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素 黃體酮和雄激素受體的親和性較低 克服了螺內(nèi)酯的促孕激素和抗雄激素等副作用 2 腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑 1 阿米洛利 保鉀利尿劑中作用最強(qiáng) 2 氨苯蝶啶 每天需多次給藥 二 典型不良反應(yīng)1 十分常見(jiàn) 高鉀血癥 心律失常 2 性激素異常 男性乳房發(fā)育 陽(yáng)痿 性功能減退 女性乳房脹痛 聲音變粗 毛發(fā)增多 月經(jīng)失調(diào) 性功能下降 3 行走不協(xié)調(diào) 頭痛 嗜睡 昏睡 精神錯(cuò)亂 三 禁忌證 1 高鉀血癥者 2 急慢性腎衰竭者 腎功能不全者 無(wú)尿者 氨苯蝶啶 嚴(yán)重肝病患者 依普利酮 伴有微量蛋白尿的2型糖尿病 高血壓 患者 二 用藥監(jiān)護(hù) 高鉀 小結(jié) 第四亞類碳酸酐酶抑制劑 一 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 作用特點(diǎn) 乙酰唑胺 乙酰唑胺 作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞 抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶 降低細(xì)胞內(nèi)H 產(chǎn)生 減少向管腔分泌 經(jīng)過(guò)H Na 交換機(jī)制 減少Na 水重吸收 1 用于治療各種青光眼 乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證 減少房水生成 降低眼內(nèi)壓 2 利尿作用極弱 但對(duì)伴隨水腫的子癇患者有利尿 降壓作用 二 禁忌證 1 腎衰竭 腎結(jié)石2 代謝性酸中毒3 嚴(yán)重肝硬化 第二節(jié)抗前列腺增生癥藥 一 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 一 作用特點(diǎn)1 1受體阻斷劑 阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌細(xì)胞表面的 1受體 松弛平滑肌 緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻 適用于 需要盡快解決急性癥狀者 根據(jù)尿路選擇性分為三代 第一代 非選擇性 1受體阻斷劑 酚芐明 可引起心動(dòng)過(guò)速 第二代 選擇性 1受體阻斷劑 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪和阿夫唑嗪 第三代 高選擇性 1受體阻斷劑 更好的對(duì)前列腺 1受體的選擇性 坦洛新和西洛多辛 與血管平滑肌上的 1受體親和力較低 很少發(fā)生低血壓 2 5 還原酶抑制劑機(jī)制 抑制5 還原酶 進(jìn)而抑制雙氫睪酮 DHT 產(chǎn)生 前列腺上皮細(xì)胞萎縮 縮小前列腺體積 緩解BPH臨床癥狀 非那雄胺 依立雄胺 型5 還原酶抑制劑 度他雄胺 I型和 型5 還原酶的雙重抑制劑 1 無(wú)心血管不良反應(yīng) 但易引起性功能障礙 2 對(duì)膀胱頸和平滑肌沒(méi)有影響 不能松弛平滑肌 最大臨床治療作用出現(xiàn)比較遲緩 通常需要6 12個(gè)月 不適于需要盡快解決急性癥狀的患者 常作為二線藥物 尤其是對(duì)于有性功能的患者 3 非那雄胺 促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng) 用于雄性激素源性脫發(fā) 3 植物制劑 普適泰 由幾種花粉提煉 機(jī)制復(fù)雜 療效和5 還原酶抑制劑及 1受體阻斷劑相當(dāng) 不良反應(yīng) 幾乎無(wú) 小結(jié) 二 典型不良反應(yīng)1 1受體阻斷劑 常見(jiàn) 體位性低血壓 2 5 還原酶抑制劑 性欲減退 陽(yáng)痿 射精障礙 射精量減少 三 禁忌證1 1受體阻斷劑 禁用于 1 嚴(yán)重肝功能不全 腎衰竭者 2 低血壓 體位性低血壓 近期發(fā)生心肌梗死者 3 腸梗阻或胃腸道出血患者 阻塞性尿道疾病患者 4 12歲以下兒童 妊娠及哺乳期婦女 2 5 還原酶抑制劑 禁用于婦女 兒童 二 用藥監(jiān)護(hù) 一 明確用藥指征5 還原酶抑制劑 僅適用于前列腺增生 40g者 二 聯(lián)合用藥必須有明確指征 1 前列腺體積增大 2 下尿路癥狀 臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大 3 PSA和癥狀嚴(yán)重者 三 掌握藥物治療的持續(xù)時(shí)間 1 5 還原酶抑制劑作用可逆 維持用藥時(shí)間必須長(zhǎng)久 甚至終身 2 非那雄胺 依立雄胺 起效慢 見(jiàn)效時(shí)間3 6個(gè)月 度他雄胺 雙重作用 顯效快 1個(gè)月內(nèi) 第三節(jié)治療男性勃起功能障礙藥 勃起功能障礙 ED 的治療 了解 1 一線 口服藥 選擇性5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制劑 XX那非 雄激素水平降低者 十一酸睪酮 2 二線 陰莖海綿體內(nèi)藥物注射或經(jīng)尿道給藥 罌粟堿 酚妥拉明 前列腺素E1 3 三線 手術(shù) 第一亞類5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制劑西地那非 伐地那非 他達(dá)那非 一 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 一 作用特點(diǎn)正常人在性刺激過(guò)程中體內(nèi)一氧化氮 NO 釋放 隨后NO激活陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷 cGMP 水平升高 海綿體內(nèi)平滑肌松弛 海綿竇擴(kuò)張 血液流入 陰莖勃起 特異性5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制劑 二 典型不良反應(yīng)1 頭痛 面部潮紅 消化不良 鼻塞和眩暈 抑制生殖器以外的PDE5的同工酶 導(dǎo)致血管擴(kuò)張或平滑肌松弛所致 2 西地那非 伐地那非 光感增強(qiáng) 視物模糊 復(fù)視 視覺(jué)藍(lán)綠模糊 與抑制光感受器上的PDE6有關(guān) 三 禁忌證1 正在使用硝酸甘油 導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓 硝普鈉或其他有機(jī)硝酸酯類藥患者 無(wú)論何種給藥途徑 方案以及間隔時(shí)間 2 勃起功能正常者 二 用藥監(jiān)護(hù) 警惕誘發(fā)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)視力的影響飛行員應(yīng)格外注意 需要識(shí)別綠色或藍(lán)色燈光引導(dǎo)著陸 第二亞類雄激素十一酸睪酮 注射給藥 治療男性性功能低下最有效 經(jīng)濟(jì)的方法 藥理作用與臨床評(píng)價(jià) 一 作用特點(diǎn) 睪酮替代治療 1 提高性欲 直接興奮雄激素受體 維持正常性沖動(dòng) 2 激活NO合成酶 增加海綿體內(nèi)的濃度 3 增強(qiáng)海綿體組織PDE5的作用 不足 不能直接改善勃起功能障礙 顯效時(shí)間較長(zhǎng) 需要幾天甚至幾周 十一酸睪酮 丙酸睪酮 用于 1 男性雄激素缺乏癥 中老年部分性雄激素缺乏綜合征 2 男孩體質(zhì)性青春期延遲 3 再生障礙性貧血 4 女性進(jìn)行性乳腺癌 乳腺癌轉(zhuǎn)移的姑息性治療 二 典型不良反應(yīng)1 男性乳房痛 女性男性化 如多毛 痤瘡 2 陰莖異常勃起 精子減少 精液量減少 3 水鈉潴留