新型隱球菌性腦膜炎-臨床路徑-黃德暉.doc

中國人民解放軍總醫(yī)院臨床路徑應(yīng)用指南新型隱球菌性腦膜炎神經(jīng)內(nèi)科2011-01新型隱球菌性腦膜炎臨床路徑一、新型隱球菌性腦膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為新型隱球菌性腦膜炎（ICD 10：B45.101+G02.101）（二）診斷依據(jù)根據(jù)2010年新型隱球菌臨床治療指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010）1. 病史：緩慢起病，病程遷延。2. 病前可有免疫力低下病史，如惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制劑應(yīng)用或有鴿糞接觸歷史。3. 低熱及進行性加重的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降；4. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸部抵抗等腦膜刺激體征； 5. 腰穿：腦脊液壓力顯著增高，細胞數(shù)及蛋白含量輕度增加，糖及氯化物含量正?；蚱停煌科旧梢妿в星v膜的新型隱球菌；培養(yǎng)見新型隱球菌生長；4. 輔助檢查：腦MRI+強化：腦膜強化，可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)散在局限性炎癥病灶； 5.鑒別診斷：病毒性腦炎、結(jié)核、腦膿腫、腦寄生蟲和癌性腦膜病。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)2010年新型隱球菌臨床治療指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010）；1.明確診斷新型隱球菌性腦膜炎，向家屬交待病情及治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署治療知情同意書；2.對于治療風險較大者（惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制劑應(yīng)用等），要向患者或家屬詳細交待病情；如果不同意治療，應(yīng)履行簽字手續(xù)；3. 對于相關(guān)的隱球菌性腦膜炎治療的特異推薦方案見表1、2、3。表1 HIV陰性的病人隱球菌病的治療方法隱球菌病，治療方法分級CNS誘導(dǎo)/鞏固治療d：兩性霉素B0.71mg/kg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周eAI兩性霉素B0.71mg/kg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共610周fAI兩性霉素B0.71mg/kg/d，共610周CI兩性霉素B脂質(zhì)體36mg/kg/d，共610周c,fCIII注：a，臨床醫(yī)生必須判斷在對身體其它部位（如皮膚）感染的治療時，是采用肺部的治療方案還是采用CNS感染的治療方案。當出現(xiàn)其它部位播散感染或病人有潛在播散感染危險時，排除CNS感染是非常重要的。b，療程根據(jù)疾病的消失與否來決定。c，未經(jīng)美國FDA正式批準用于隱球菌病。d，值得注意的是，該推薦方案未曾在HIV陰性病人中作過特異的研究，但許多證據(jù)表明它對成功治療該疾病是很吸引人的。e，對于接受延長（2周）給用氟胞嘧啶的病人，必須經(jīng)常監(jiān)測其腎功能，且使用劑量需作相應(yīng)調(diào)整，最好是通過監(jiān)測其血清濃度來進行。血清氟胞嘧啶水平需在服藥后2小時測定，最佳濃度在3080g/mL之間。f，兩性霉素B脂質(zhì)體在HIV陰性病人的隱球菌性腦膜炎中的應(yīng)用經(jīng)驗很有限，但就目前經(jīng)驗來看，4mg/kg/d量的AmBisome就能很好地替代傳統(tǒng)兩性霉素B。表2 HIV感染病人的隱球菌病治療方法隱球菌病，治療方法分級CNS誘導(dǎo)/鞏固治療：兩性霉素B0.71mg/kg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周cAI兩性霉素B0.71mg/kg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共610周BI兩性霉素B0.71mg/kg/d，共610周CI氟康唑400mg/kg/d，共1012周CI伊曲康唑400800mg/kg/d，共1012周bCII氟康唑400800mg/d，聯(lián)合氟胞嘧啶100150mg/kg/d，共6周CII兩性霉素B脂質(zhì)體36mg/kg/d，共610周d,bCII維持治療氟康唑，200mg400mg，口服，1/日，終生cAI伊曲康唑，200mgmg，口服，2/日，終生cBI兩性霉素B，1mg/kg，靜滴，13/周，終生cCI注：對于接受延長（2周）給用氟胞嘧啶的病人，必須經(jīng)常監(jiān)測其腎功能，且使用劑量需作相應(yīng)調(diào)整，最好是通過監(jiān)測其血清濃度來進行。血清氟胞嘧啶水平需在服藥后2小時測定，最佳濃度在3080g/mL之間。a，臨床醫(yī)生必須判斷在對身體其它部位（如皮膚）感染的治療時，是采用肺部的治療方案還是采用CNS感染的治療方案。當出現(xiàn)其它部位播散感染或病人有潛在播散感染危險時，排除CNS感染是非常重要的。b，未經(jīng)美國FDA正式批準用于隱球菌病。c， 對較長成功采用HAART治療的病人是否需進行預(yù)防性治療還不清楚。d，兩性霉素B脂質(zhì)體在HIV陰性病人的隱球菌性腦膜炎中的應(yīng)用經(jīng)驗很有限，但就目前經(jīng)驗來看，4mg/kg/d量的AmBisome就能很好地替代傳統(tǒng)兩性霉素B。表3 HIV感染病人隱球菌病的高顱內(nèi)壓處理評價處理分級治療前局灶性神經(jīng)征，反應(yīng)遲純腰穿前行影像學檢查以排除存在其禁忌的腫塊損害BII顱內(nèi)壓正常開始治療2周后行腰穿隨訪觀察AI顱內(nèi)壓250mmH2O腰椎置管引流使顱內(nèi)壓200mmH2O，或顱內(nèi)壓下降到起始的50%AII持續(xù)高顱內(nèi)壓的隨訪每日反復(fù)引流至顱內(nèi)壓穩(wěn)定AII腰椎置管引流BII腦室腹腔分流BII皮質(zhì)類固醇激素：不推薦用于HIV感染的病人，及不明確對HIV陰性是否有利的病人CIII（四）臨床路徑標準住院日為42-90天（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合ICD 10：B45.101+G02.101新型隱球菌性腦膜炎疾病編碼；2. 有適應(yīng)證，無禁忌證；3. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4. 當病變累及神經(jīng)系統(tǒng)，但未出現(xiàn)嚴重臟器衰竭者，可以進入路徑。（六）治療前準備（治療前評估1-3天），所必須的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；2.血生化（肝腎功能、血電解質(zhì)）； 血清四項；3.血腫瘤標記物、結(jié)核三項；3.腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液細胞學檢查；5.頭顱和/或脊髓MRI平掃+強化。（七）抗真菌藥物選擇與使用時機及其它相關(guān)治療1. 抗真菌藥物選擇與使用時機參見表1、2、3；2. 治療時機選擇在入院3天內(nèi)完成相應(yīng)檢查后實施；3. 聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶大部分免疫正常的病人可望在聯(lián)合治療6周而獲得成功。免疫抑制病人，如實體器官移植受體，需更長的治療；4. 對于長期應(yīng)用強地松的病例，盡可能減少強地松用量（或相當劑量）到10mg/d可提高抗真菌療效；5. 對于有明顯腎臟疾病的免疫正常和免疫抑制病人，在誘導(dǎo)治療階段可采用兩性霉素B脂質(zhì)體來替代傳統(tǒng)的兩性霉素B（CIII）；6. 對于無法耐受氟康唑的病人，可采用伊曲康唑（200mg，2/日）來替代（CIII）。對于系統(tǒng)使用抗真菌治療失敗的頑固病例，可采用鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給兩性霉素B；7. 所有病人必須嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓。通過連續(xù)的腰穿間斷引流CSF，腰椎置管引流，腦室腹腔分流。藥物治療療效不佳；8.必須嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)、腎功能和骨髓功能；9. 條件允許可同時應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；如B族維生素，神經(jīng)節(jié)苷酯，神經(jīng)生長因子等；10. 一般治療：監(jiān)護、呼吸道管理、營養(yǎng)支持、對癥治療；11. 康復(fù)治療。（八）康復(fù)評價治療日為入院后第2-4天。1. 有臨床功能障礙者，康復(fù)治療師對患者肢體功能進行評價，確定康復(fù)治療方案；2. 有條件者指導(dǎo)每天治療1次直至出院。（九）住院治療42-90天。1. 住院期間依據(jù)病情確定護理級別；2. 臥床患者應(yīng)加強護理，按時翻身防止褥瘡形成；3. 有尿便障礙者應(yīng)采用間斷或持續(xù)導(dǎo)尿；4. 長期臥床患者應(yīng)穿彈力襪，防止下肢靜脈血栓形成；5. 飲水嗆咳者應(yīng)及早下鼻胃管，防止營養(yǎng)不良及吸入性肺炎發(fā)生；6. 每周2次復(fù)查腰穿，必要時鞘內(nèi)注射；每2周復(fù)查血常規(guī)、血生化；7. 應(yīng)用激素期間患者應(yīng)控制飲食并避免負重；8. 住院期間進行健康宣教；包括疾病及心理疾病相關(guān)知識，避免精神壓力過大等，并定期隨訪。（十）出院標準。1. 病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；2. 抗真菌治療6周以上，3次腦脊液化驗未檢出新型隱球菌；顱內(nèi)壓力正常；3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1.對于高顱壓腦疝風險患者，有可能病情加重需要氣管切開和/或需呼吸機輔助呼吸者，會延長治療時間并增加住院費用；2.激素治療會出現(xiàn)高血壓、糖尿病、增加感染等并發(fā)癥，可能會延長住院時間并增加醫(yī)療費用；3.住院后伴發(fā)其他嚴重疾病病情不穩(wěn)定者，導(dǎo)致住院時間延長并增加醫(yī)療費用； 4.治療階段如有再次加重或復(fù)發(fā)者，可能延長住院治療時間和費用。5.對于大（3cm）而易接近損害需要行外科手術(shù)治療。二、新型隱球菌性腦膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 新型隱球菌性腦膜炎（ICD 10：B45.101+G02.101）擬行抗真菌治療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日42-90天時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及常規(guī)體格檢查 向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知 簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書 評估既往腰穿、影像學結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間 氣道管理：防治誤吸 上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案 完善輔助檢查 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療 用藥依據(jù)病情下達脫水藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 動脈血氣分析 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項） 腰穿檢查（首次或復(fù)查） 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱MRI（平掃+增強）主要護理工作 入院宣教及護理評估 向家屬交待重癥病房各項制度及注意事項 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴密觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天住院第67天住院第814天主要診療工作 主管醫(yī)師查房 書寫病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 復(fù)查抽血項目中異常的檢查根據(jù)腰穿結(jié)果調(diào)整降顱壓藥物 上級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目 完成上級醫(yī)師查房記錄 腰穿檢查（復(fù)查） 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 三級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目 神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 腰穿檢查（復(fù)查） 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 留置鼻胃（腸）管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 腦脊液檢查 復(fù)查異常化驗 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 一級護理 留置鼻胃（腸）管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 腦脊液檢查 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 一級護理 營養(yǎng)支持治療 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 腦脊液檢查 復(fù)查異?；?必要時查動脈血氣分析 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1521天住院第2228天住院第2935天主要診療工作 一級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項目 完成上級醫(yī)師查房記錄 氣道管理（如氣管切開患者，繼續(xù)調(diào)整呼吸機參數(shù)） 鼻胃（腸）管拔管評估 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 腰穿檢查（復(fù)查） 一級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項目 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng) 鼻胃（腸）管拔除 根據(jù)病情調(diào)整呼吸機使用并評估 氣道管理 腰穿檢查（復(fù)查） 一級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項目 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng) 鼻胃（腸）管拔除 根據(jù)病情調(diào)整呼吸機使用并評估 氣道管理 腰穿檢查（復(fù)查） 向患者及家屬告知病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理 營養(yǎng)支持治療 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查腦電圖 復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 必要時撤除鼻胃（腸）管臨時醫(yī)囑： 復(fù)查腦電圖 復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 必要時撤除鼻胃（腸）管臨時醫(yī)囑： 復(fù)查腦電圖 復(fù)查腰穿主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3642天住院第4