某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害賠償案

某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害賠償案 某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害賠償案 【關(guān)鍵詞】新生兒；發(fā)育畸形；賠償【中圖分類號】 d916【文獻標識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2005)03 0167 03 事情經(jīng)過產(chǎn)婦張某某自 2002 年 2 月 7 ft(妊娠 17 周 )至 2002 年 5 月 24 日在某市醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查 (據(jù)事后了解，此前產(chǎn)婦在外院進行過產(chǎn)前檢查。具體診療情況不詳 )。此期間，產(chǎn)婦先后于 2 月 7 日、 3 月 12 日 (妊娠31 周 )、 4 月 15 日 (妊娠 36 周 )、 5 月 11 日 (妊娠 40 周 )、 5 月 24 日 (妊娠 42 周 )共分 5 次在該院接受了 b 超檢查， 5 次檢查結(jié)果皆提示孕婦為宮內(nèi)晚期妊娠。其中 2 月 7 日超聲報告提示胎兒結(jié)構(gòu)未見異常： 3月 12 日及 4 月 15 日超聲報告記錄：因胎兒體位關(guān)系及胎周較大，胎兒肢體顯示不滿意余胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常； 5 月 l1 日和 5 月 24日超聲報告提示：因胎兒月份較大及體位關(guān)系。肢體結(jié)構(gòu)無法完整顯示。余胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。 5 月 31 日。產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)手術(shù)。分娩出一左上肢缺如的女嬰。家屬于 2003 年 5 月 16 ft 向某區(qū)人民法院起訴要求某市醫(yī)院承擔賠償責任。 8 月 22 日，該法院依法向某市醫(yī)學會委托進 行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但原告認為本例屬于醫(yī)療差錯，無需進行鑒定。 l1 月 7 日該醫(yī)學會做出終止鑒定的決定。一審法院于 2003 年 l1 月 22 日做出駁回原告訴訟請求的判決。原告不服提出上訴。二審法院于 2004 年 9 月 31 日做出撤銷一審法院判決、判令醫(yī)院給付患方 55 萬余元的判決。醫(yī)學檢查材料摘要一、某市對孕婦張某某產(chǎn)前保健經(jīng)過某市醫(yī)院在 2002 年 2 月 7 日給該孕婦建立產(chǎn)前保健檔案， 5 月 24 日行最后一次產(chǎn)前檢查。前后共進行 12 次產(chǎn)前檢查， 2 次普通 b 超檢查， 3 次彩超檢查。第一次彩超于 2 月 7 日 (孕27 1 周 )，第一次 b 超于 3 月 l1 日 (孕 31+2 周 )。 5 月 31 日，產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)手術(shù)，分娩出一左上肢缺如的女嬰。二、某市醫(yī)院超生檢查報告 2002 03 12 根據(jù) bpd、 fl、 hc、 ac 綜合估計孕周 28w6d；胎兒頸后方見 “u” 形壓跡，頸后方兩側(cè)見臍帶回聲因胎兒體位關(guān)系及胎周較大，胎兒肢體顯示不滿意。余胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，臍帶繞頸 (一周 )，超聲孕齡小于實際孕齡。建議：結(jié)合臨床 2002 04 15 宮底體后壁部分左側(cè)壁胎盤 i 級，厚度 3 1cm；胎兒頸后方見 “u” 形壓跡，頸后方兩側(cè)見臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎 周較大。胎兒肢體顯示不滿意，余胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠臍帶繞頸一周。三、某市醫(yī)院彩超檢查報告 2002-02-07 胎兒頸后方未見 “u”“w” 形壓跡。胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。 cdfi：胎兒頸部未見臍血流環(huán)繞臍血流通暢。胎兒心內(nèi)未探及異常血流信號。根據(jù)胎兒目前大小超聲孕齡約 24 周。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，超聲胎齡小于實際孕齡。 2002-o5 一 ll 胎兒頸后方見 “u” 形壓跡頸后方兩側(cè)見臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎周較大。肢體結(jié)構(gòu)無法完整顯示，余胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。 cdfi：胎兒頸部見臍血流環(huán)繞一周 ，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，臍帶繞頸二周。 2002 05 24 胎兒頸后方見 “u” 形壓跡頸后方兩側(cè)見臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎周較大。肢體結(jié)構(gòu)無法完整顯示。余胎兒結(jié)構(gòu)未見異常。 cdfi：胎兒頸部見臍血流環(huán)繞一周，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠。臍帶繞頸一周。法院訴訟及判決一、一審訴訟 2003 年 5 月 16 日，張某某以醫(yī)院 “ 未盡特殊注意義務(wù)，產(chǎn)前檢查診斷未發(fā)現(xiàn)胎兒肢體明顯畸形未告知并提出終止妊娠的建議導致分娩畸形兒屬明顯誤診，妨礙了優(yōu)生優(yōu)育，侵犯健康生育權(quán) ”為由，向法院提起訴訟，請求法院判令 醫(yī)院承擔原告醫(yī)療費、精神損害撫慰金等合計人民幣 16 萬余元并根據(jù)鑒定機構(gòu)對新生兒傷殘程度支付殘疾生活補助費及生活自助費。訴訟中，醫(yī)院申請對本例進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，法院依法委托某市醫(yī)學會進行鑒定。后由于原告 168 方認為本例屬醫(yī)療差錯，無需進行醫(yī)療事故鑒定，故醫(yī)學會終止了本次鑒定。 2003 年 1 1 月 22 日。法院對本案做出了一審判決。認為： “ 醫(yī)生對產(chǎn)婦提出終止妊娠的醫(yī)學建議， 必須是在產(chǎn)前診斷明確的前提下，原告也只有在產(chǎn)前對胎兒已明確診斷情況下才享有健康生育選擇權(quán)，本案的原告張某某產(chǎn)前診斷未明 確胎兒肢體殘疾，因此，也不存在健康生育權(quán)被侵犯的前提⋯； ⋯； ” ，故法院認為原告張某某生產(chǎn)出左上肢缺如的女嬰不是被告的醫(yī)療行為所導致。依法駁回了原告的訴訟請求。二、二審訴訟一審判決做出后，張某某以一審法院認定事實不清、適用法律不當為由。向某市中級人民法院提出上訴。 2004 年 9 月 30 日，某市中院對本案做出了二審判決認為： “⋯；⋯； 醫(yī)院在對患者的診治過程中存在過錯。首先，某市醫(yī)院存在違反法定義務(wù)的行為，根據(jù)中華人民共和國母嬰保健法第 17 條規(guī)定， 經(jīng)產(chǎn)前檢查。醫(yī)師 發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的。應(yīng)當對孕婦進行產(chǎn)前診斷 。然而某市醫(yī)院通過 b 超檢查發(fā)現(xiàn) 胎兒肢體顯示不滿意 、 肢體結(jié)構(gòu)無法完整顯示 。卻未按中華人民共和國母嬰保健法第 17 條的規(guī)定，對孕婦進行產(chǎn)前診斷，故其行為具有未盡法定義務(wù)；其次，有損害結(jié)果的發(fā)生。對趙某某、張某某夫婦而言，其遭受的具體損害是。未能與其他正常人一樣，生出一個肢體健全的嬰兒；第三，某市醫(yī)院的行為與損害后果之間有因果關(guān)系。正是由于某市醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常后沒有做出進一步的產(chǎn)前診斷。致使其未能及時發(fā)現(xiàn)胎兒肢體殘缺。提出終止妊娠的醫(yī)學意見最終 導致肢體殘缺女嬰的發(fā)生：第四。某市醫(yī)院主觀上有過錯。作為具有胎兒保健專業(yè)知識的某市醫(yī)院。其應(yīng)當知道胎兒出現(xiàn)異常不作進一步產(chǎn)前診斷。可能導致出生的嬰兒肢體殘缺，其卻沒有預見到。或者其已經(jīng)預見到這個結(jié)果，但輕信能夠避免。因此。某市醫(yī)院的行為符合侵權(quán)責任構(gòu)成四要件應(yīng)承擔民事侵權(quán)賠償責任 ⋯； ⋯； ” 。判令醫(yī)院賠償醫(yī)療費、殘疾生活用具費、殘疾生活補助費、精神損害賠償費、鑒定費、殘疾用具評估費等合計人民幣 55 萬余元。專家討論王彬 (中國超聲醫(yī)學工程學會理事：北京市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會專家成員： 北京大學第一醫(yī)院超聲診斷科主任醫(yī)師 )：從專業(yè)角度說 。應(yīng)當在產(chǎn)婦末次月經(jīng) l8 至22 周對胎兒肢體結(jié)構(gòu)發(fā)育進行篩查的最佳時期。因為 b 超檢查效果受多種因素的影響。隨著妊娠期增加，胎兒逐漸長大，位置相對固定，羊水法律與醫(yī)學雜志 2005 年第 12 卷 (第 3 期 )量也減少。對胎兒肢體的觀察受限制。 b 超的成像原理是通過反射成像，不是穿透成像，如果胎兒肢體在身體背側(cè)的時候超聲波反射不到。此時 b 超大夫就很可能看不到胎兒的肢體。據(jù)美國的文獻記載，在 12 周以后有對胎兒上肢肢體發(fā)育階段性尺寸進行測量的記載，但美國專家也認為，盡管有這種測量方法，但也不能發(fā)現(xiàn)全部的骨骼發(fā)育異常的情況。以我 國現(xiàn)有的醫(yī)療現(xiàn)狀。并沒有把胎兒雙上肢尺寸的檢測列為常規(guī)檢測指標：目前產(chǎn)科超聲檢查常規(guī)只是要求測量胎兒股骨的尺度。股骨尺度的檢測通常不受胎兒體位的限制，是檢測胎兒重量、大小的指標之一。所以，雖然從理論上而言， b 超專家應(yīng)當觀察雙上肢情況。但實踐中有時也很難發(fā)現(xiàn)雙上肢缺如情況。醫(yī)學影像學檢查并不是醫(yī)學上確診的必須手段，只是一個輔助手段。超聲波主要用于對軟組織的觀察，在胎兒發(fā)育早期，骨骼鈣化不完全時，通過超聲檢查可以觀察到。要求早期進行超聲篩查畸形的目的也在于此；但到了后期，羊水量逐漸減少，成骨沒有鈣化胎兒的活動 減少，此時超聲檢查有時對四肢顯示不清；此時理論上還存在另外一種檢查手段。即 x 線。 x 線雖然可以彌補超聲檢查的不足。但放射性射線對胎兒有害，屬于一種有創(chuàng)檢查，對胎兒存在潛在危害，在孕期應(yīng)當盡量避免。本案例中的這種畸形非常罕見。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生概率是十萬分之一至二點八這個比例還包括致死性骨骼發(fā)育異常。 b 超檢查是一種實踐性非常強的學科，只是客觀描述自己所看到的情況，醫(yī)生在檢查中沒看見胎兒肢體。結(jié)論上寫 “ 肢體顯示不滿意 ” 是客觀反映了圖像表現(xiàn)。胎兒肢體的殘疾與先天發(fā)育有關(guān)，是自身因素，與醫(yī)院的檢查程序無關(guān)。劉俊濤 (全國產(chǎn) 前診斷技術(shù)專家組成員；北京市產(chǎn)前診斷技術(shù)專家組成員； 中國醫(yī)學科學院、中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 )：我非常同意王主任的觀點。首先 b 超是產(chǎn)前檢查中主要的影像學檢查手段，孕周越大，胎兒位置越固定，越難以全面檢查；本例 b 超報告示： “ 肢體顯示不滿意 ” ，作為產(chǎn)科醫(yī)生只能建議產(chǎn)婦進行 b 超復查進一步排除異常情況。一般孕婦妊娠期常規(guī)只需進行 3 4 次 b 超檢查，本例中，醫(yī)院在孕 27 周后，先后建議孕婦進行了 5 次 b 超檢查，說明醫(yī)院主觀上還是努力進行檢查；根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療水平，在孕期，b 超是無創(chuàng)的、常規(guī)使用的相對安 全的產(chǎn)前診斷方法。其次 b 超提示 “ 肢體顯示不滿意 ” 不代表肢體一法律與醫(yī)學雜志 2005年第 12卷(第 3 期 )定缺如是對于由于各種原因肢體顯示不清的客觀描述；由于 b 超只是輔助檢查手段，受多種因素影響，作為臨床醫(yī)生，在沒有明確肢體殘缺的情況下難以提明確的醫(yī)學建議。最后，胎兒肢體發(fā)育異常是由于胎兒先天性因素或發(fā)育過程中的其他因素所造成，與醫(yī)院檢查診斷的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。劉鑫 (北京市法庭科學技術(shù)鑒定研究所副所長；副主任法醫(yī)師 )：首先，本案中原告方和審判人員對于產(chǎn)前保健存在認識錯誤。產(chǎn)前檢查只是一種優(yōu)生篩查，并非意味 著進行了產(chǎn)前篩查，所有的問題都能篩查出來也不是說進行產(chǎn)前檢查胎兒就不會有任何問題。這種觀點是錯誤的。如果說本案中醫(yī)院存在一些過錯主要在于產(chǎn)前診斷的醫(yī)生與 b 超醫(yī)生之間缺乏溝通，醫(yī)生向患者交待的不夠詳細醫(yī)院不是沒有告知，只是在告知上不夠完善，責任程度也應(yīng)當是很輕的。我國的 b 超水平差距很大，本案中醫(yī)院的超聲檢測已經(jīng)足夠，不存在診斷上的問題。法官單純引用母嬰保健法第 17 條對本案進行判定是錯誤的，因為法官對醫(yī)學專業(yè)知識了解有限，不能對復雜的醫(yī)學專業(yè)問題進行簡單地評估，即便原告方不同意進行醫(yī)療事故鑒定，法院也 應(yīng)當就產(chǎn)婦是否具有進行產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的問題委托進行司法鑒定或者進行專家咨詢，而不應(yīng)當僅憑自己的主觀認識隨意下判從因果關(guān)系上說，胎兒畸形的系自身情況發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)院行為與胎兒的畸形肯定沒有直接因果關(guān)系，只能說存在輔助因果關(guān)系。如果醫(yī)院存在告知不完善的情況，醫(yī)院只應(yīng)就告知不完善的行為承擔很輕的責任，而不應(yīng)當承擔承擔胎兒肢體缺失的責任。其次，本案中對于新生兒一級傷殘的鑒定結(jié)論不正確，即使按照交通事故傷殘等級標準的規(guī)定，一側(cè)上肢缺如應(yīng)當被認定為 5 級傷殘絕對不應(yīng)是一級傷殘。它引用的是一側(cè)上肢缺如，兩肢功能喪失與本例不符。我認為，本案事實上是醫(yī)院是否盡到診療中的知情告知義務(wù)的問題。如果侵犯了患者的知情同意權(quán)，應(yīng)承擔什么責任 ?從民法上講，知情同意權(quán)屬于其他人格權(quán)益，那么根據(jù)民法理論的規(guī)定，侵犯其他人格權(quán)益只是承擔精神損害撫慰的賠償。本案中如果醫(yī)院告知不完善，醫(yī)院只能承擔適當?shù)木駬p害撫慰的賠償。孫東東(北京大學法學院教授；衛(wèi)生法學專家 )：我看過本案法院一、二審的判決書，有幾點看法： l69 第一，我認為此案件，醫(yī)院沒有過錯 !現(xiàn)代醫(yī)學影像檢查，如 b 超與現(xiàn)實實際誤差一般在 3o以內(nèi)，這是現(xiàn)代醫(yī)學水平的局限。第 二，該醫(yī)院一直在給孕婦進行檢查該孕婦的胎兒肢體顯示不清，是由于其胎位的原因， b 超無法顯示清楚，而醫(yī)院已經(jīng)告知 “ 肢體顯示不滿意 ” ，盡到了自己的義務(wù)。第三，一審法院判決是正確的，二審法院判決 “ 胎兒畸形是醫(yī)院造成的 ” 顯然是錯誤的明顯的是事實認定不清，責任確定錯誤。該孕婦的胎兒畸形是其父母基因突變導致胎兒先天性發(fā)育畸形與醫(yī)院的診療無關(guān)。并不是因為醫(yī)院在其懷孕期間使用藥物或行 x 線拍片而導致畸形。醫(yī)院完全是在履行正常的檢查手段。第四，關(guān)于醫(yī)院是否存在告知不完善的問題，我認為醫(yī)院已經(jīng)履行了告知義務(wù)。告訴你胎兒 “ 肢體 不滿意 ” 妊娠與治病不一樣，比如患者患腫瘤疾病，醫(yī)生必須蝓患者醫(yī)學治療的建議 切除治療或者化療等等，醫(yī)生是在履行診治疾病的職責。而妊娠是人類繁衍后代的正常生理過程，醫(yī)生在無法準確判斷胎兒是否存在畸形的時候，是無法給予終止妊娠的建議的。是否終止妊娠只有夫妻自己做出決定 !當孕婦在得知胎兒 “ 肢體不滿意 ”時自己有義務(wù)進一步咨詢從而決定是否終止妊娠，而并不是把這個責任交給醫(yī)院胎兒畸形與醫(yī)院 b 超檢查和診斷沒有因果關(guān)系。以往全國也有一些類似案件，均沒有一例判決醫(yī)院承擔胎兒畸形的后果責任。如果醫(yī)院確實存在告知不完善的 情況，醫(yī)院也可以給予適當?shù)难a償?shù)珱Q不應(yīng)當承擔全部的責任。鄭雪倩 (中國衛(wèi)生法學會理事；律師