亞低溫治療PPT課件.ppt

亞低溫治療 一 背景 發(fā)燒和神經(jīng)性損傷 發(fā)燒加重?fù)p傷 低溫保護(hù)組織 腦的溫度 惡化的問(wèn)題 顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多 Braintemperaturewasfoundtobesignificantlyhigherthanbodytemperatureinpatientswithheadinjuries RumanaCS etal CritCareMed26 3 562 1998 1 腦保護(hù) 腦保護(hù) 在發(fā)生腦損害前采取的保護(hù)性方法 在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷 細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 興奮性氨基酸毒性作用 代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療 可采用鈣離子通道阻滯劑 鎂離子 抗興奮性氨基酸遞質(zhì) 自由基清除劑 過(guò)氧化物歧化酶 維生素E和C 甘露醇 激素如21 氨基類固醇 巴比妥類等 和亞低溫治療 2 腦保護(hù)藥物 迄今為止 已經(jīng)完成和即將完成的200多項(xiàng)藥物治療顱腦損傷的臨床多中心隨機(jī)雙盲研究的結(jié)果表明 還沒(méi)有一種藥物具有確切的臨床療效 顱腦損傷后的病理變化是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)的極為復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò) 而不是一個(gè)單純的線性過(guò)程 采用某一種藥物僅能阻斷其某一個(gè)局部線性過(guò)程 不能阻斷整個(gè)病理網(wǎng)絡(luò) 因而療效不盡人意 3 亞低溫對(duì)損傷腦的保護(hù) 低溫的腦保護(hù)作用最有說(shuō)服力 KeesHPolderman Inducedhypothermiaandfevercontrolforpreventionandtreatmentofneurologicalinjuries Lancet2008 371 1955 69 Possiblemechanismsunderlyingprotectiveeffectsofhypothermia 4 亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)理 針對(duì)所有的破壞程序進(jìn)行阻斷 降低腦細(xì)胞氧耗量 減少腦組織乳酸堆積 正常供氧條件下 體溫每降低1 中樞氧代謝率降低5 左右 保護(hù)血腦屏障 減輕腦水腫 抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用 減少Ca2 的內(nèi)流 阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用 抑制氧自由基的產(chǎn)生 增加泛素的合成 減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞 促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù) 促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá) 抑制神經(jīng)元凋亡 抗凝作用 減少大腦熱島效應(yīng) 抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng) 減少線粒體功能不全改善能量平衡 5 臨床醫(yī)學(xué)低溫的分類 超深低溫 ultra profound hypothermia 4 16 深低溫 profound hypothermia 17 28 中低溫 moderate hypothermia 28 32 輕低溫 mild hypothermia 33 35 現(xiàn)多采用32 35 亞低溫治療 二 適應(yīng)癥 治療圍產(chǎn)期窒息治療創(chuàng)傷性顱腦損傷心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)缺血性腦卒中 1 低溫在心肺復(fù)蘇中的研究 非隨機(jī) 歷史對(duì)照 隨機(jī)對(duì)照 亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害 1 BernardSA MorleyPT HoekTL etal Treatentofcomatosesurvivorsfromout ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia NEnglJMed2002 346 557 5632 TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest NEnglJMed2002 346 549 556 2003年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) ILCOR 和2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì) AHA 推薦 unconsciousadultpatientswithspontaneouscirculationafterout of hospitalcardiacarrestshouldbecooledto32 to34 for12to24hourswhentheinitialrhythmwasVF 低溫時(shí)程及溫度的選擇 未來(lái)研究的問(wèn)題是是否早期降溫或延長(zhǎng)降溫時(shí)間 例如72小時(shí) 或者兩者都可以進(jìn)一步改善結(jié)果 也需要尋找最適的目標(biāo)溫度 治療小組需要自行決定一個(gè)統(tǒng)一的治療目標(biāo)溫度及治療時(shí)程 低溫實(shí)施方案 美國(guó)紐約西奈山醫(yī)院 2008 04 15 低溫實(shí)施方案 美國(guó)紐約西奈山醫(yī)院 2008 04 15 納入標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇后 室顫 無(wú)脈性室速 未知 15min 從猝死到CRP開始 從猝死到恢復(fù)自主循環(huán) 30min從猝死到開始低溫 6小時(shí)開始體溫 30 無(wú)下述情況無(wú)腦死亡的證據(jù) 排除標(biāo)準(zhǔn)終末期 基礎(chǔ)功能差與猝死無(wú)關(guān)的昏迷 中毒 電解質(zhì)等 活動(dòng)性嚴(yán)重性出血 INR 1 7 PTT 1 5倍 PLTS小于5萬(wàn) MAP 60mmHg 30min Spo2 85 15min未控制的心律失常冷球蛋白血癥懷孕 置入動(dòng)脈導(dǎo)管置入中心導(dǎo)管考慮瑞替普酶 肝素 如果體溫 34 每十分鐘輸注500ml4 生理鹽水 直到體溫達(dá)到35 5 或者總液體量達(dá)到30ml kg 開始用arcticsundevice降溫目標(biāo)溫度32 34 24小時(shí)復(fù)溫 24小時(shí)后以每小時(shí)0 05 0 1 增加體溫保持病人37 24 48小時(shí) 醫(yī)囑 對(duì)乙酰氨基酚650mgpoq4 6h丁螺環(huán)酮30mgpoq8h 下列情況出現(xiàn) 以0 33 h主動(dòng)復(fù)溫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常MAP 60mmHg 15min 嚴(yán)重的出血 2 低溫治療創(chuàng)傷性顱腦損傷 TBI 和顱內(nèi)高壓患者神經(jīng)愈后的臨床研究 顱內(nèi)壓的治療 Elevationofpatient shead30 C抬高患者頭部30度 Sedation 鎮(zhèn)靜Paralysis麻痹 CSFdrainage腦脊液引流 Mannitol甘露醇 Hypothermia亞低溫 Hyperventilation增強(qiáng)通氣 Barbituates巴比妥 Surgery外科手術(shù) StepwiseapproachtomanagementofICP分階梯達(dá)到控制ICP 長(zhǎng)時(shí)間亞低溫在TBI的腦保護(hù)中扮演了重要的角色 2001年Clifton牽頭9個(gè)醫(yī)學(xué)中心合作 通過(guò)前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療sTBI在整體上對(duì)預(yù)后沒(méi)有任何作用 但對(duì)于GCS6 8分 年齡 45歲 傷后6小時(shí)內(nèi)達(dá)到亞低溫水平病人的治療有效 研究方法學(xué)上設(shè)計(jì)良好 使用低溫療法的方法產(chǎn)生了問(wèn)題 對(duì)于嚴(yán)重TBI病人 因?yàn)轱B內(nèi)高壓和大腦水腫可能持續(xù)超過(guò)1周 需要延長(zhǎng)低溫時(shí)間而獲得最適合預(yù)后 目前 有條件的醫(yī)院已將亞低溫常規(guī)應(yīng)用于重度顱腦外傷的病人 3 低溫在治療圍產(chǎn)期窒息的作用 強(qiáng)烈建議對(duì)于圍產(chǎn)期窒息的新生兒使用低溫療法 4 缺血性腦卒中 2007 AHA ASA 成人缺血性腦卒中早期治療指南 超早期使用神經(jīng)保護(hù)治療 如早期低溫 可能有利于預(yù)后的改善 三 實(shí)施 1 亞低溫治療應(yīng)注意其時(shí)間窗 傷后應(yīng)盡早開始降溫 傷后24小時(shí)內(nèi)開始均有效 傷后6小時(shí)內(nèi)開始療效更好 而傷后3小時(shí)為最佳治療時(shí)間窗 其療效最好 降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素 2 亞低溫時(shí)間 Differentpatient 不同的病人 Differentstatus 不同的特點(diǎn) Differentchoice 不同的選擇 四 實(shí)施方案 四個(gè)明確的步驟 病員的納入和排除亞低溫的誘導(dǎo)亞低溫的維持復(fù)溫 1 亞低溫的誘導(dǎo)及維持 選擇一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)保證降溫的安全性 避免體溫過(guò)低 亞低溫的誘導(dǎo)及維持 能接受并推薦的降溫方法包括 體表降溫 血管內(nèi)降溫 患者體表皮膚的降溫 皮膚是大腦的溫度感受器腦 下丘腦設(shè)法保持恒溫因此 冷實(shí)施于皮膚 發(fā)出 冷 的指令到下丘腦 激發(fā)寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱 引起血管收縮 阻止了散熱 反而達(dá)不到發(fā)燒治療的目的 體表降溫的局限性 接近患者的范圍受限護(hù)理工作量大降溫速率不可靠 達(dá)不到或過(guò)低患者不舒服因溫度不適而導(dǎo)致新的損傷增加寒戰(zhàn) 體表降溫 顱壓增高耗氧量增加代謝和產(chǎn)熱增加 亞低溫的誘導(dǎo)及維持 體表降溫操作簡(jiǎn)易 護(hù)理人員即可實(shí)施降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進(jìn)行檢查 亞低溫的誘導(dǎo)及維持 血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入 一直安放至下腔靜脈內(nèi) 降溫效果迅速 但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜 醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實(shí)施速度 亞低溫的誘導(dǎo)及維持 一些研究表明 在20 30分鐘內(nèi)輸入大量4 的冰鹽水 可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1 4 大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進(jìn)行中 控制臺(tái) 顯示屏 鹽水袋 冷卻 加熱器 蠕動(dòng)泵 冷卻劑槽 溫度探頭接口 CoolGard3000 CoolGard3000工作流程圖 鹽水袋 流速指示器 防氣閥 蠕動(dòng)泵 熱交換線圈 冷卻槽 導(dǎo)管 冷卻泵 冷卻 加熱器 患者 方案 CoolLine Catheter Canbeusedforupto7days可以持續(xù)使用7天 8 5or9 3Fr 032 導(dǎo)絲guidewire Seldingertechnique 22cmlongDuraflo Heparin 肝素涂層coated不透射線Radiopaque介入包InsertionKit 4mm 5mm 2腔或3腔導(dǎo)管 血管內(nèi)降溫 CoolGard3000 連接患者 中心體溫控制和中心靜脈插管通路 如何工作 靜脈血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻 冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)Cooledsalineflowswithinballoons Closed loopsystem nofluidinfusion密封系統(tǒng) 無(wú)液體進(jìn)入到體內(nèi) 2 實(shí)施及監(jiān)護(hù)設(shè)備 無(wú)論血管內(nèi)還是體表降溫 都必須有體溫反饋的控制系統(tǒng) 兩種溫度監(jiān)測(cè)方法 外周監(jiān)測(cè)及中心監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)部位 體核溫度 包括肺動(dòng)脈 食道 鼓室內(nèi) 顱內(nèi) 比體表溫度更精確外周體溫 包括膀胱 口腔 腋窩 直腸 能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè) 然而 常滯后于體核溫度的變化 動(dòng)脈導(dǎo)管 作用 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓以及血標(biāo)本檢查在實(shí)施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進(jìn)行 持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 由于低體溫引起血管收縮 應(yīng)尋找監(jiān)測(cè)的合適部位 前額部位 腦電圖監(jiān)測(cè) 持續(xù)或間斷進(jìn)行特別是在使用肌松劑時(shí) 以監(jiān)測(cè)到癲癇的發(fā)生對(duì)床旁監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員要求高 五 方案的實(shí)施 應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應(yīng)改變 否則事倍功半 1 心電圖改變 竇性心動(dòng)過(guò)緩 有報(bào)道最低至30次 分 在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù) 2 血流動(dòng)力學(xué)的改變 包括 高血壓 心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加 高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮 監(jiān)測(cè)到心輸出量減少時(shí) 只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù) 3 電解質(zhì)失衡 降溫誘導(dǎo)開始后血鉀 鎂 鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 復(fù)溫時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6 8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 4 CO2生成減少 呼吸性酸中毒發(fā)生后 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒 但可能至混合型堿中毒 5 凝血病 自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T 32 C時(shí)多見應(yīng)檢測(cè)凝血功能及血小板質(zhì)量 6 高血糖 原因 抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖低溫引起外周血管收縮 影響外周血糖 指血 監(jiān)測(cè)結(jié)果 因此經(jīng)動(dòng)脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測(cè)血糖 7 感染 抑制白細(xì)胞生成 破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能應(yīng)對(duì)措施 抬高床頭 防止VAP監(jiān)測(cè)血常規(guī)及胸片