心臟檢查幻燈片

心臟檢查 physicalexaminationofheart 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科王禮春 檢查方法 視 觸 叩 聽檢查條件 環(huán)境安靜 光線適當(dāng) 仰臥位或坐位 充分暴露胸部 視診 Inspection 方法 病人仰臥 檢查者立于右側(cè) 頭 足端內(nèi)容 一 心前區(qū) Precardium 隆起與凹陷 隆起 心包積液 先心病 扁平 雞胸或漏斗胸二 心尖搏動 Apicalimpulse 1 正常 位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0 5 1 0cm 范圍2 0 x2 5cm 2 心尖搏動位置的改變影響因素 橫膈 縱膈 心臟大小 體位臨床意義 生理性 病理性生理性 體型 肥胖 瘦長者體位 仰臥 上移 左臥 左移2 0 3 0cm 右臥 右移1 0 2 5cm其他 妊娠 小兒 Inspection Apicalimpulse Inspection apicalimpulse 病理性胸部疾病 胸腔積液或氣胸 心尖搏動可向健側(cè)移位肺不張或胸膜粘連 心尖搏動可向患側(cè)移位肺氣腫 心尖搏動向下 可達(dá)第6肋間胸廓或脊柱畸形 心臟疾病 左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位 心前向兩側(cè)擴大 右位心腹部疾病 腹水 腹腔巨大腫瘤 Inspection apicalimpulse 3 心尖搏動強度和范圍改變生理情況 胸壁厚薄不同 或肋間變窄 變寬時 心尖搏動強度和范圍相應(yīng)改變 運動病理情況 搏動增強 左室肥大 甲亢 貧血搏動減弱 AMI 心肌病 心包積液 大量胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動 inwardimpulse 粘連性心包炎右室明顯肥大 Inspection apicalimpulse 三 心前區(qū)異常搏動劍突下搏動右室肥大 腹主動脈瘤 深吸氣增強為右室搏動 胸骨左緣第3 4肋間搏動右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動肺動脈高壓 正常青年人也可出現(xiàn)胸骨右緣第2肋間搏動主A弓瘤 升主A擴張 Inspection 觸診 Palpation 內(nèi)容 心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫 thrill 心包摩擦感 Pericardialrub 方法 Palpation heart 1 心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖搏動的位置 強度 范圍確定第一心音抬舉性心尖搏動 左室肥厚的可靠體征 為心尖區(qū)有力 較局限的 能使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音其他心前區(qū)搏動 主A瘤 肺動脈擴張等 2 震顫 thrill 定義 震顫是觸診時感覺到的一種細(xì)小振動 又稱貓喘 是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 機制 震顫產(chǎn)生的機制與雜音相同 是由于血流經(jīng)狹窄的 或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦 使瓣膜 心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致 Palpation heart Palpation heart thrill 性質(zhì) 一般情況下 震顫的強弱與病變狹窄程度 血流速度和壓力階差呈正比 有震顫一定可聽到雜音 但聽到雜音不一定有震顫 內(nèi)容 位置 時相 臨床意義 心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3 4肋間室間隔缺損心尖部重度MS舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動脈導(dǎo)管未閉 Palpation heart thrill 3 心包摩擦感 pericardialrub 形成機理 心包膜發(fā)生炎癥 滲出纖維蛋白 心臟搏動時壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動 特點 心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯 收縮和舒張期均有 坐位前或呼氣未明顯 心包積液時消失 Palpation heart 叩診 percussion 1 叩診要點 叩診手法 仰臥位時 左手叩診板指與心緣垂直 即與肋間平行 坐位時板指與肋間垂直 2 叩診力度適中 均勻 按順序進(jìn)行 先叩左界 后叩右界 由下而上 由外向內(nèi) 左界叩診從心尖搏動最強點外2 3cm處開始 一般為5肋間 由外向內(nèi) 叩至清音至濁音時作一標(biāo)記 如此向上叩至第二肋間 右界叩診需先叩出肝上界 在其上一肋間 通常為第4肋間 由外向內(nèi)叩出濁音界 同樣叩至第2肋間 測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離 再測量左鎖骨中線至前正中線的距離 Percussion heart Percussion heart 2 叩診內(nèi)容 用以確定心界 判定心臟大小 形狀 包括絕對濁音界和相對濁音界 3 正常心臟相對濁音界右 cm 肋間左 cm 2 3 2 32 3 3 5 4 53 4 5 6 7 9 左鎖骨中線距前正中線9cm Percussion heart 4 心濁音界各部的組成心左界第2肋間相當(dāng)肺動脈段 其下第3肋間為左房耳部 第4 5肋間為左室 心右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈 第3肋間以下為右房 心上界指第3肋骨前端下緣以上 以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界 心底部濁音區(qū)指第2肋間以上 相當(dāng)于主動脈 肺動脈段 主動脈與左室交處向內(nèi)凹陷 稱為心腰 Percussion heart 2 RV Percussion heart 5 心濁音界改變及其臨床意義 1 心臟本身因素 左室增大 心界向左下擴大 心界呈靴形 常見于主漏 高心病等 又稱主動脈型心右室增大 顯著增大時相對濁音界向左右擴大 常見于肺心病 單純二窄 Percussion heart 雙心室擴大 心濁音界向兩側(cè)擴大 且左界向下擴大 普大型心 見于擴張型心肌病 重癥心肌炎 全心衰竭 左心房及肺動脈擴大 胸骨左緣第2 3肋間心濁音響界外擴大 心腰飽滿或膨出 心濁音界如梨形 常見于二窄 二尖瓣型心 心包積液 心界向兩側(cè)擴大 坐位時心界呈三角形 燒瓶形 仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬 Percussion heart 2 心外因素大量胸腔積液 積氣 心界在患測叩不出 健側(cè)濁音界向外移 肺氣腫時 心濁音界變小肺實變或腫瘤 如與心濁音界重疊 心界叩不出大量腹水 心臟橫位 叩診時心界擴大 Percussion heart Percussion heart 主動脈型心 Percussion heart 梨形心 心包積液 Percussion heart 聽診 Ausculation 一 心臟瓣膜聽診區(qū)指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表 聽診最清楚的部位 瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致 二尖瓣區(qū)心尖部 心尖搏動最強位置 肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4 5肋間 Ausculation heart 二 心臟聽診順序 一般按逆時針方向 即二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū) 三 聽診的內(nèi)容心率 Heartrate 心律 Cardiacrhythm 心音 Cardiacsound 額外心音 Extracardiacsound 雜音 Cardiacmurmurs 心包摩擦音 Pericardialfrictionsound Ausculation heart Ausculation heart 1 心率 Heartrate 指每分鐘心跳的次數(shù) 通過聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù) 正常成人60 100次 分 100次 分為心動過速 Tachycardia 2 心律 Cardiacrhythm 指心臟跳動的節(jié)律 正常人規(guī)則 竇性心律不齊 Snusarrhythmia 吸氣時快 呼氣時慢早搏 Prematurebeat 特點 提前發(fā)生 長代償間期頻率 頻發(fā) 偶發(fā)節(jié)律 二聯(lián)律bigeminy 三聯(lián)律trigeminy Ausculation heart Ausculation Cardiacrhythm 房顫 Atrialfibrillation 聽診特點 1 心律絕對不整 2 S1強弱不一致 3 脈搏短絀 Pulsedeficit 心率 脈率 3 心音 Cardiacsound 有4個 即S1 S2 S3 S4 通常只能聽到S1和S2 在健康兒童和青少年也可聽到S3 S4一般為病理性 Ausculation heart 產(chǎn)生機制 主要是心室收縮開始 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉突然緊張引起振動 聽診特點 音調(diào)低鈍強度較響歷時較長 約0 1s 心尖部聽診最清楚與心尖搏動同時出現(xiàn)臨床意義 心室收縮開始的標(biāo)志 QRS波后0 02 0 04S Ausculation Cardiacsound 1 S1 標(biāo)志 心室舒張 舒張期 開始 T波終末產(chǎn)生的機制 心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動 A2 P2聽診特點 音調(diào)較高 較S1清脆強度較S1低歷時較短 0 08秒 在心尖搏動之后出現(xiàn)心底部最清楚 Ausculation Cardiacsound 2 S2 3 S3時期 出現(xiàn)在心室舒張早期 S2后0 12 0 18秒產(chǎn)生的機制 是心室快速充盈時 血流沖擊心室壁引起室壁 包括乳頭肌和腱索 振動聽診特點 音調(diào)低 強度弱 持續(xù)時間短 在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚 仰臥或左側(cè)臥位清晰 坐位或立位時減弱或消失 呼氣末清楚 可見于健康的兒童和青少年 Ausculation Cardiacsound 4 S4出現(xiàn)在舒張晚期 約在S1前0 1秒 收縮期前 S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān) 低調(diào) 沉濁 弱 心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到 Ausculation Cardiacsound Ausculation Cardiacsound Ausculation Cardiacsound 5 S1和S2的區(qū)別意義 有助于判斷收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期 區(qū)別點 音調(diào) S1S2最響部位 S1心尖 S2心底S1到S2的時程 S2到下一S1的時程心尖搏動與S1同步先聽心底后移至心尖 強度改變S1 二窄 P R縮短 心動過速或心室收縮力加強 0AVB可有大炮音 Cannonsound S1 二漏 P R延長 心肌炎 心肌病 AMI和左心衰竭 S1強弱不等 房顫 室速 0AVB Ausculation Cardiacsound 6 心音的改變 A2 高血壓 主動脈硬化P2 二窄 二漏 伴有左向右分流的先心 房缺 室缺等 A2 主窄 主漏P2 肺窄 肺漏S1 S2 見于心臟活動增強時 體力活動 貧血S1 S2 心肌炎 心肌病 AMI心包積液 左側(cè)大量胸水等 Ausculation Cardiacsound 心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時 S1失去低鈍性質(zhì)而與S2相似 且多有心率加快 似鐘擺律 見于AMI 重癥心肌炎 Ausculation Cardiacsound 心音分裂 Splittingofheartsounds S1分裂 心臟電或機械活動延遲 使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣 在心尖部可聽到S1分裂電延遲 CRBBB機械活動延遲 右心衰 MS Ausculation Cardiacsound Ausculation Splittingofheartsounds S2分裂 生理分裂 Physiologysplitting 通常分裂 Generalsplitting 最常見 肺動脈瓣關(guān)閉延遲或主動脈瓣關(guān)閉時間提前 如CRBBB 肺窄 二窄或二漏 室缺 吸氣時明顯 呼氣時可消失 固定分裂 Fixedsplitting S2分裂不受呼氣 吸氣影響 見于房缺 Ausculation Splittingofheartsounds Generalsplitting Ausculation Splittingofheartsounds 反常分裂 Paradoxicalsplitting 又名逆分裂 Reversedsplitting 呼氣時分裂明顯 見于CLBBB 主窄 呼氣 吸氣 4 額外心音 Extracardiacsound 指在原有心音之外 額外出現(xiàn)的心音 可出現(xiàn)于舒張期或收縮期 多為病理性 與原有的S1 S2構(gòu)成的三音律 triplerhythm 或四音律 Quadruplerhythm 舒張期額外心音 奔馬律 開瓣音 心包叩擊音等收縮期額外心音 收縮早期噴射音 收縮中晚期噴射音 1 奔馬律 Galloprhythm 出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4 與原有的S1 S2組成的節(jié)律 通常心率 100次 分 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征 舒張早期奔馬律 protodiastolicgallop 最常見 實際上是病理性S3與S1 S2構(gòu)成的節(jié)律 又稱第三心音奔馬律 產(chǎn)生的機制是舒張期心室負(fù)荷過重 心肌張力減低 心室壁順應(yīng)性減退 在舒張早期心房血液快速注入心室時 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致 亦稱室性奔馬律 據(jù)其來源 左 右室奔馬律 Ausculation Extracardiacsound Ausculation Extracardiacsound 聽診特點 1 聽診部位 左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚 右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第5肋間 2 音調(diào)低 強度弱3 S2后 與S1和S2的間距相仿4 頻率常 100次 分 Ausculation Extracardiacsound 生理性S3與舒張早期奔馬律鑒別 前者多見于健康者 如青少年后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人前者HR100次 分前者坐 立位時消失 后者不受體位影響病理性S3距S2較遠(yuǎn) 舒張晚期奔馬律 Latediastolicgallop 由病理性S4與S1 S2構(gòu)成的節(jié)律 也稱第四心音奔馬律 房性奔馬律 收縮期前奔馬律 多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低 心房收縮力增強所致 多見于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚 如 高血壓 肥厚性心肌病 聽診特點 音調(diào)低 強度弱 距S2較遠(yuǎn) 而離S1較近 約前0 1S 于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚 Extracardiacsound gallop Extracardiacsound gallop 舒張早 晚期奔馬律 舒張期四音律 同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律 聽診時可聞擴四個心音 見于心肌病 心力衰竭 如果心率過快 PR間期過長 兩音重疊 則為重疊型奔馬律 Summationgallop Ausculation Extracardiacsound 2 開瓣音 聽診特點 二窄時S2后 0 07秒 出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音 呈拍擊樣 呼氣時增強 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) 機理 MS時 舒張早期血流由左房快速流入左室時 彈性尚好的瓣葉快速開放后突然停止所致 Ausculation Extracardiacsound 3 心包叩擊音 pericardialKnock 聽診特點 在S2后約0 1秒出現(xiàn)的中頻 較響而短促的額外心音 于心尖部和胸骨下機理 見于縮窄性心包炎 為心包增厚 致使心室于舒張過程中突然停止 室壁振動所致 Ausculation Extracardiacsound 4 腫瘤撲落音 Tumorplop 聽診特點 于S20 08 0 12S 性質(zhì)類似OS 但音調(diào)較低 于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3 4肋間聽診較清 且隨體位改變 機理 見于心房粘液瘤 心室舒張時瘤體進(jìn)入左室 撞碰房 室壁等所致 Ausculation Extracardiacsound 5 收縮早期噴射音 Earlysystolicejectionsound 聽診特點 又名收縮早期喀喇音 click 為高頻爆裂樣聲音 高調(diào) 短促而清脆 S1后0 05 0 07S 心底部聽診最清楚機理 擴張的肺A或主A于心室射血時血管壁發(fā)生振動 或主A 肺A壓力增高時 半月瓣用力開啟 或半月瓣瓣葉增厚突然開啟時產(chǎn)生振動所致 按發(fā)生部位分 肺A收縮期噴射音 肺A瓣聽診區(qū)最響 吸氣時減弱 呼氣時增強主A收縮期噴射音 主A瓣聽診區(qū)最響 不受呼吸影響 Ausculation Extracardiacsound 6 收縮中 晚期噴射音 Middleandlatesystolicclicks 聽診特點 S1后0 08S中期 0 08S晚期高調(diào) 短促 清脆 如關(guān)門落鎖的Ka Ta音心尖部及其內(nèi)側(cè)最響隨體位的改變而變化機理 多見于二尖瓣脫垂 如同時并有收縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征 Ausculation Extracardiacsound 7 醫(yī)源性額外心音人工心臟起搏器音 由起搏電極引起 發(fā)生于S1之前 于心尖部胸骨左緣第4 5肋間清晰人工瓣膜音 5 心臟雜音 Cardiacmurmurs 是指心音和額外心音之外 由心室壁 瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音 其特點 持續(xù)時間相對較長 性質(zhì)特異 可與心音分開或連續(xù) 甚至掩蓋心音 對疾病的診斷具有重要意義 Ausculation murmurs 一 雜音產(chǎn)生的機制血液在正常情況下于血管中呈層流 Luminarflow 不產(chǎn)生雜音 當(dāng)在某些因素的作用下 層流變成了湍流 Turbulentflow 甚至旋渦 Vortices 時 心壁 心瓣膜 腱索 大血管壁發(fā)生振動 產(chǎn)生雜音 血流加速產(chǎn)生旋渦見于發(fā)熱 甲亢 劇烈運動后 貧血 Reynold常數(shù)Re RVD r血流粘稠度降低易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音 見于中 重度貧血瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全血流通過時產(chǎn)生旋渦 這是產(chǎn)生雜音的常見原因 器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全相對性狹窄或關(guān)閉不全 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 異常通道室缺 動脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮物由于乳頭肌或腱索斷裂 斷端在心腔內(nèi)擺 干擾血流 產(chǎn)生旋渦血管腔擴大或狹窄動脈瘤 主窄 腎動脈狹窄 二 心臟雜音聽診要點1 確定最響部位 2 確定傳導(dǎo)方向 雜音沿血流方向傳導(dǎo) 根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來源及其病理性質(zhì) 如二漏時雜音向左腋下 左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 主窄雜音主要向頸部 胸骨上窩傳導(dǎo) 主漏時向心尖部3 確定出現(xiàn)的時期 收縮期雜音 systolicmurmur 舒張期雜音 diastolicmurmur 和連續(xù)性雜音 continuousmurmur 三種 早期 中期 晚期和全期雜音 Ausculation murmurs 4 確定性質(zhì) 不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同 臨床上常描述為吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機器樣 樂音樣 鳥鳴樣等 還可按音調(diào)的高低分為柔和 粗糙兩種 5 確定強度與形態(tài) 雜音的強度取決于狹窄程度 血流速度 壓力階差 心肌收縮力 雜音的形態(tài)是指于心動周期中強度變化的規(guī)律 有5種 遞增型 MS 遞減型 AI 遞增遞減型 菱形 AS 連續(xù)型 PDA 一貫型 MI Ausculation murmurs Ausculation murmurs 雜音強度通常采用Levine6級分級法 雜音記錄方法 2 6級 3 6級及以上多為器質(zhì)性 級別響度聽診特點震顫1最輕很弱 須仔細(xì)聽診才能聽到無2輕度較易聽到 不太響亮無3中度明顯的雜音 較響亮無或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強 且向四周甚至背部傳導(dǎo)明顯6最響雜音震耳 既使聽診器離胸壁一定強烈距離也能聽到 6 體位 呼吸和運動對雜音的影響 體位改變 某些體位使一些雜音容易聽到 如左側(cè)臥位 二窄雜音明顯 坐位前傾時 主漏雜音明顯 仰臥時二 三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯 體位的快速改變 可使回心血量 血液的重新分布發(fā)生改變 如 臥 蹲位突然立位 二 三尖瓣和肺 主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音減弱 HISS雜音增強 Ausculation murmurs 呼吸運動 通過影響左 右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強度 深吸氣時 右心系統(tǒng)的排血呈增多 同時心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位 三尖瓣更貼近胸壁 使右心發(fā)生的雜音 如三窄 三漏 肺窄 肺漏 增強 深呼氣時 左心發(fā)生的雜音 如二窄 二漏 主窄 主漏 增強 Valsalva動作時 回心血量均減少 左 右心發(fā)生的雜音均減弱 而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 運動時 心率增快 循環(huán)血量增加 心排出量加 血流速度加速 可使器質(zhì)性雜音增強 ?？砂l(fā)生較弱的雜音 三 雜音的臨床意義雜音對判定心血管疾病有重要意義 但不能據(jù)此來確定有無心臟病 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音 功能性雜音 無害性雜音 生理性雜音 相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義 后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音 Ausculation murmurs Ausculation murmurs 收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別 Ausculation murmurs 雜音的特點和意義1 收縮期雜音 1 二尖瓣區(qū)功能性 見于發(fā)熱 運動 貧血 妊娠 甲亢 雜音性質(zhì)柔和 吹風(fēng)樣 強度2 6 時限短 局限 傳導(dǎo) 無震顫 相對性 見于左心擴大 高心病 擴心 缺血性心肌病 貧血性心臟病 特點如上 器質(zhì)性 風(fēng)心 二脫 雜音性質(zhì)粗糙 吹風(fēng)樣 強度 3 6 時限長 甚全收縮期 向左腋下傳導(dǎo) 可有震顫 Ausculation murmurs 2 肺動脈瓣區(qū)生理性 多見 常發(fā)生在兒童 青少年 雜音性質(zhì)柔和 吹風(fēng)樣 強度2 6 時限短 局限 傳導(dǎo) 無震顫 相對性 見于肺A高壓 肺血增多所致的肺A擴張 MS 房缺 雜音性質(zhì)同上 且P2亢進(jìn) 器質(zhì)性 肺A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙 噴射樣 強度 3 6 時限長 可有震顫 且P2減弱 Ausculation murmurs 3 主動脈瓣區(qū)相對性 見于升主A擴張 高血壓 動脈粥樣硬化 雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對性狹窄 常有A2亢進(jìn) 器質(zhì)性 見于各種原因引起的主A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙 噴射樣 強度 3 6 時限長 向頸部傳導(dǎo) 可有震顫 且A2減弱 Ausculation murmurs 4 三尖瓣區(qū)相對性 見于右心擴大 二窄并右心衰竭 肺心 雜音吹風(fēng)樣 柔和 強度小于3 6 吸氣時增強 雜音可隨病情的好轉(zhuǎn) 右心室腔的縮小而消失 器質(zhì)性 極少見 聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不全 但不傳導(dǎo)至腋下 但有頸靜脈 肝臟收縮期搏動 Ausculation murmurs 2 舒張期雜音 1 二尖瓣區(qū)器質(zhì)性 見于風(fēng)心 雜音為心尖部舒張中 晚期隆隆樣 遞增型 較局限 不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo) 常有震顫 S1亢進(jìn) 且可聞及開瓣音 相對性 見于主A瓣關(guān)閉不全 此時左室血容量增多及舒張期壓力增高 使二尖瓣處于較高位置 呈相對性狹窄 而產(chǎn)生雜音 稱Austin Flint雜音 Ausculation murmurs 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別 Ausculation murmurs 2 肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變 風(fēng)心 先心 少見 相對性關(guān)閉不全多見 為肺動脈擴張所致 如MS 肺心 原發(fā)性肺動脈高壓 此時所產(chǎn)生的雜音為GrahamSteel雜音 聽診于胸骨左緣第二肋間最響 向第三肋間傳導(dǎo) 為吹風(fēng)或嘆氣樣 遞減型 平臥位及吸氣時增強 常有P2亢進(jìn) Ausculation murmurs 3 主動脈瓣區(qū)見于風(fēng)心 先心 主動脈瓣脫垂 梅毒性升主動脈炎 馬凡等所致的主動脈瓣關(guān)閉不全 為舒張早期 遞減的 嘆氣樣的雜音 常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo) 坐位前傾 主動脈瓣第二聽診區(qū)聽診清楚 4 其他 連續(xù)性雜音 如PDA時Gibson雜音 無害性雜音 Innocentmurmur 6 心包磨擦音 Pericardialfrictionsound 聽診特點粗糙 呈搔抓樣 與心跳一致 與呼吸無關(guān) 屏氣時磨擦音仍出現(xiàn) 胸骨左緣3 4肋音最響 坐位前傾時明顯 與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時胸膜磨擦音消失 心包磨擦音仍存在 血管檢查一 脈搏方法 觸診 脈搏計描記 表淺動脈 檢查者手指并攏 兩側(cè)均需觸診內(nèi)容 脈率 脈律 脈搏的緊張度和動脈壁的彈性 強弱 波形 Vascularexam Pulse 脈率正常成人脈率為60 100次 分 在某些生理和病理情況下脈率可加快 速脈 或減慢 緩脈 應(yīng)注意脈率與心率是否一致 脈律正常人脈律規(guī)整 在心律失常時 可出現(xiàn)脈律不整 如房顫 早搏 Vascularexam Pulse 脈搏的緊張度動脈壁的彈性 緊張度與血壓 SBP 有關(guān)正常的動脈管壁光滑柔軟 有一定的彈性強弱 決定于心輸出量 脈壓 血管阻力的大小 洪脈 細(xì)脈波形 正常 Vascularexam Pulse 水沖脈 waterhammerpulse 脈搏驟起驟落 如潮水沖涌 是由于脈壓増大所致 見于主漏交替脈 pulsusalternans 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 一般認(rèn)為是左室收縮力強弱交替所致 交替脈是左室衰竭的重要體征 見于高心 AMI 奇脈 paradoxicalpu