新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷.ppt

新生兒黃疸的診斷及治療 黃疸是新生兒時期最常見的癥狀 也是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一 當(dāng)血中膽紅素明顯增高時 未結(jié)合膽紅素進(jìn)入腦內(nèi)即有可能發(fā)生膽紅素腦病 因此盡快降低血中膽紅素尤為重要 一 膽紅素的來源 血紅蛋白 占80 骨髓中紅細(xì)胞前體 肝臟及其他組織中的血紅素 二 膽紅素的代謝 未結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合 然后運輸至肝臟 解離白蛋白 被肝細(xì)胞所攝取 然后與載體蛋白 Y蛋白及Z蛋白 結(jié)合運輸至微粒體 受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 UDPGT 的作用 形成葡萄糖醛酸膽紅素 結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔 在 葡萄糖醛酸苷酶 GD 的作用下解除醛酸基 然后被細(xì)菌還原成尿膽原 大部分經(jīng)氧化后變成尿膽素從大便排出 形成糞膽素 另一部分尿膽原在腸腔內(nèi)被吸收入肝 變成結(jié)合膽紅素排泄入腸腔 形成膽紅素的 腸肝循環(huán) 入肝的一部分經(jīng)血液從尿中排泄 未結(jié)合膽紅素 白蛋白肝 y z蛋白微粒體 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素膽道腸腔 在 GD的作用下 解除醛酸基被細(xì)菌還原尿膽原大便肝臟腎臟 腸道尿 腸肝循環(huán) 三 新生兒黃疸分類 生理性黃疸 病理性黃疸 膽紅素生成過多肝臟攝取和 或 結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙 膽紅素生成過多 破壞多 壽命短 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少 白蛋白 早產(chǎn)兒 肝功能不成熟 處理膽紅素能力差腸肝循環(huán) 未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生和吸收 饑餓 缺氧 脫水 酸中毒 頭顱血腫 圍產(chǎn)因素 高齡產(chǎn)婦 胎膜早破 早產(chǎn)兒 LBW兒 能量攝入不足 生理性黃疸 是新生兒正常發(fā)育過程中發(fā)生的一過性的膽紅素血癥 也有人稱之為生理性高未結(jié)合膽紅素血癥 約有85 的足月兒 絕大多數(shù)早產(chǎn)兒在新生兒期均會出現(xiàn)暫時性總膽紅素增高 但大多數(shù)為生理性的 生理性黃疸的特點 一般情況良好 出現(xiàn)時間 足月兒于生后2 3天出現(xiàn) 4 5天達(dá)高峰 5 7天消退 早產(chǎn)兒3 5天出現(xiàn) 5 7天達(dá)高峰 7 9天消退 黃疸程度 血清膽紅素足月兒 221umol L 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 257umol L 15mg dl 每日升高 85umol L 5mg dl 或每小時 0 85umol L 0 5mg dl 消退時間 足月兒小于2周 早產(chǎn)兒可達(dá)3 4周 生理性黃疸始終是排除性診斷 膽紅素水平受個體差異 種族 地區(qū) 遺傳及喂養(yǎng)方式等影響 迄今尚不存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 臨床發(fā)現(xiàn) 即使早產(chǎn)兒的血清膽紅素水平低于此值 也可發(fā)生膽紅素腦病 因此 采取日齡或小時齡膽紅素值進(jìn)行評估 已被多數(shù)學(xué)者所接受 高危因素 溶血 窒息 缺氧 酸中毒 膿毒血癥 高熱 低體溫 低蛋白血癥 低血糖等 病理性黃疸 高未結(jié)合膽紅素 間接膽紅素 血癥 高結(jié)合膽紅素 直接膽紅素 血癥 混合性高結(jié)合膽紅素血癥 分類 黃疸出現(xiàn)早 生后24小時內(nèi)出現(xiàn) 程度重 血清膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 或每日升高 85umol L 5mg dl 或每小時升高 0 85umol L 0 5mg dl 持續(xù)時間長 足月兒 2周 早產(chǎn)兒 4周 結(jié)合膽紅素 34umol L 2mg dl 黃疸退而復(fù)現(xiàn)其中具備任何一項即可診斷為病理性黃疸新生兒病理性黃疸的病因較多 常為多種病因同時存在 病理性黃疸的特點 病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷 特點 黃疸出現(xiàn)早 進(jìn)展快 生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速升高 化驗檢查 有血型特點 母親O型 患兒為A或B型 母親Rh陰性 D抗原 血常規(guī) 紅細(xì)胞及血紅蛋白減低及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 肝功正常或升高 未結(jié)合膽紅素升高 溶血試驗臨床及查體表現(xiàn) 黃疸 水腫 低蛋白 貧血 骨髓外造血 肝脾腫大甚至心力衰竭并發(fā)癥 膽紅素腦病 生后1周內(nèi) 1 新生兒溶血病 溶血實驗 改良Coombs試驗 用 最適稀釋度 的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合 如有紅細(xì)胞凝聚為陽性 表明紅細(xì)胞已致敏 主要測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體 為確診試驗 抗體釋放試驗 通過加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的來自母體的血型抗體釋放于釋放液中 將該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合發(fā)生凝結(jié)為陽性 為確診試驗 游離抗體試驗 測定患兒血清中來自母體的血型抗體 用于估計是否繼續(xù)溶血和換血效果 但不是確診試驗 特點 黃疸出現(xiàn)與感染相一致 有感染表現(xiàn) 如發(fā)熱或體溫不升 吃奶減少 反應(yīng)差 皮膚發(fā)花 咳嗽 口吐泡沫 臍窩分泌物 皮膚破潰等 化驗 感染指標(biāo) 血常規(guī) 白細(xì)胞增高或減低 CRP PCT升高 大部分肝功正常 未結(jié)合膽紅素增高 血培養(yǎng) 胸片 臍分泌物培養(yǎng)控制炎癥后黃疸很快消失 2 感染 新生兒敗血癥 肺炎 臍炎 特點 黃疸于3 8天出現(xiàn) 1 3周達(dá)高峰 6 12周消退 停母乳3 5天 黃疸明顯減輕或消退 機(jī)理 尚不明確 腸肝循環(huán)增加學(xué)說 母乳成分 母乳中的 葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi) 使腸肝循環(huán)增加 腸道菌群 遺傳因素 化驗 一般情況良好 肝功正常 未結(jié)合膽紅素增高停母乳喂養(yǎng)3 5天 黃疸明顯消退 可以確診 3 母乳性黃疸 4 新生兒肝炎綜合癥 病因 宮內(nèi) 新生兒期感染 如嗜肝病毒 乙肝 丙肝 TORCH CMV EB病毒 細(xì)菌 梅毒等 表現(xiàn) 常起病緩慢而隱匿 表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退或加劇 或退而復(fù)現(xiàn) 伴有嘔吐 厭食 體重增長緩慢 出生時可有正常顏色大便 以后逐漸轉(zhuǎn)為淺黃色 灰白色或陶土色 尿色深黃 腹脹 肝臟 腫大 觸診光滑 邊緣稍鈍 脾臟增大不明顯 若不及時治療 可發(fā)展為肝硬化 腹水 輔助檢查 肝功異常 結(jié)合及未結(jié)合膽紅素均增高 以結(jié)合膽紅素升高為主 血清膽汁酸升高 膽汁淤積的敏感指標(biāo) 細(xì)菌培養(yǎng) 血 尿 血清特異性抗原 抗體測定 懷疑膽道畸形可行彩超 CT等檢查 新生兒肝炎最常見的病原體為巨細(xì)胞病毒感染 臨床表現(xiàn)為黃疸 肝臟腫大 肝功異常 甚至出現(xiàn)膽汁淤積 分為先天性感染 神經(jīng)系統(tǒng) 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜 耳 肝脾 畸形 和獲得性感染 肺 肝 病原體檢測 1 病毒分離2 CMV標(biāo)志物檢測 血 尿 組織或脫落細(xì)胞中檢出巨細(xì)胞病毒包涵體 DNA雜交技術(shù) PCR體外擴(kuò)增等 3 抗體測定 血清中測出IgM抗體 生后2周內(nèi) 或IgG滴度持續(xù)6個月以上 治療 更昔洛韋5mg kg 每12小時一次 靜滴 療程6周 新生兒紅細(xì)胞增多癥 毛細(xì)血管血細(xì)胞比容Hct 0 68可確診 對癥治療 低血糖 光療呼吸窘迫 補(bǔ)液 部分換血療法 血管外溶血 頭顱血腫 顱內(nèi)出血紅細(xì)胞酶缺陷 紅細(xì)胞形態(tài)異常 血紅蛋白病 5 膽紅素生成過多疾病 Crigler Najjar綜合癥 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏 Gilbert綜合癥 肝細(xì)胞攝取功能障礙 Lucey Driscoll綜合癥 孕激素抑制酶的活性 先天性甲低 肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素 6 膽紅素代謝障礙 先天性遺傳性疾病 表現(xiàn) 出生時大多無異常表現(xiàn) 生理性黃疸并不一定很重 常表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退 并日漸加深 皮膚為暗綠色 呈陰黃 大便逐漸變淡變白 輔助檢查 肝功早期正常 結(jié)合膽紅素增高 晚期肝功異常 結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高 核素掃描 ECT 可以協(xié)助診斷 治療 手術(shù)治療 凡淤膽超過12 13周 膽汁性肝硬化已很嚴(yán)重 治療效果不佳 強(qiáng)調(diào)早期手術(shù) 7 先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫 糖原累積病 半乳糖血癥 果糖不耐受 酪氨酸血癥等可有黃疸及肝細(xì)胞損害 但很少見 8 先天性代謝缺陷病 肝功正常 未結(jié)合膽紅素增高 新生兒溶血病 母乳性黃疸 感染 頭顱血腫 胎糞排出延遲等 肝功正常 結(jié)合膽紅素增高 膽道閉鎖 膽汁粘稠綜合癥 肝功異常 結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高 新生兒肝炎 膽道閉鎖等 四 病理性黃疸的診斷思路 五 新生兒黃疸的治療 高未結(jié)合膽紅素血癥治療 光照療法 phototherapy 簡稱光療 是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法 原理 未結(jié)合膽紅素在光的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體 經(jīng)膽汁和尿液排出 膽紅素能吸收光線 以波長450 460nm光線作用最強(qiáng) 藍(lán)光波長425 475nm 綠光波長510 530nm 兩者均有效 指征 一般患兒血清膽紅素 205umol L 12mg dl VLBW 103umol L 6mg dl ELBW 85umol L 5mg dl 確診為溶血病的患兒 一旦出現(xiàn)黃疸 即可光療 禁忌癥 肝功異常 血清結(jié)合膽紅素 68umol L 4mg dl 光療使皮膚成青銅色 副作用 發(fā)熱 熒光燈的熱能所致 腹瀉 大便稀薄 呈綠色 原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時刺激腸壁引起 皮疹 表現(xiàn)為斑點皮疹或淤點 核黃素缺乏 光療可分解體內(nèi)核黃素 低血鈣 機(jī)理尚不明確 注意事項 注意藍(lán)光箱內(nèi)溫度 濕度 若患兒體溫超過38 可暫停光療 因丟失水分較多 注意補(bǔ)水 光療時將患兒雙眼用黑色眼罩保護(hù) 以免損傷視網(wǎng)膜 將會陰及肛門用尿布遮蓋 以免損傷外生殖器 其余皮膚均裸露 持續(xù)照射時間以不超過3天為宜 補(bǔ)充核黃素 口服5mg 次 日3次 停光療后 每日一次 再口服3天 注意補(bǔ)充鈣劑 藥物治療 白蛋白 1g kg 以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)接 減少膽紅素腦病的發(fā)生 也可輸血漿每次10 20ml kg 堿性液 酸性環(huán)境不利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 肝酶誘導(dǎo)劑 常用苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 也可加用尼可剎米每日100mg kg 共4 5日 可增加UDPGT的生成 靜脈用免疫球蛋白 用于新生兒溶血病 抗體釋放試驗 游離抗體試驗陽性 1g kg 于6 8小時靜脈輸入 可阻斷單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體 抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞 換血療法 exchangetransfusion 作用 換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞 減輕溶血 換出血中大量膽紅素 防止發(fā)生膽紅素腦病 糾正貧血 改善攜氧 防止心力衰竭 指征 產(chǎn)前已明確診斷 出生時臍血總膽紅素 68umol L 4mg dl Hb 120g L 伴水腫 肝脾腫大和心力衰竭者 生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升 12umol L 0 7mg dl 者 總膽紅素已達(dá)342umol L 20mg dl 者 已有膽紅素腦病的早期表