昏迷的急診診斷與處理 (2)ppt課件.ppt

昏迷的急診診斷與處理 神經(jīng)內科鄒榮成 目錄 昏迷的鑒別診斷 概述 昏迷是最嚴重的意識障礙 是常見的危急重癥之一 在接診意識障礙患者時 應盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度 實行邊搶救 邊診斷 邊治療 既 先救命 后辨病 的急救原則 避免因延誤搶救時機而造成大腦不可逆的損害 導致死亡 概述 昏迷的定義 是指由于各種病因導致的高級中樞神經(jīng)結構與功能活動 意識 運動和感覺 受損所引起的嚴重意識障礙 但生命體征 呼吸 血壓 脈搏等 存在 概述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲 觸 壓 疼痛等刺激 通過言語行為 運動的反應以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定 臨床上常將昏迷分為三期 概述 概述 但因意識障礙常呈波動性 為確定其昏迷程度 評估進展 觀察療效及判斷愈后 除根據(jù)臨床判斷外 還根據(jù)昏迷量表進行分級 概述 格拉斯哥 Glasgow 昏迷量表 概述 3分生存者罕見 昏迷的病因 昏迷的常見病因 腦間解毒尿 滴滴心肝肺腦 腦病 間 癲癇 解 電解質紊亂 毒 中毒 尿 尿毒癥 滴 低血糖 滴 低血壓 心 心臟病 肝 肝昏迷 肺 肺性腦病 昏迷的病因 昏迷的病因較為復雜 可涉及多個學科的一系列疾病 目前病因分類方法繁多 我們僅以顱內外病變分類法進行簡單介紹 顱內疾病 顱外疾病 昏迷的病因 顱內疾病 1 腦血管病 缺血性 大面積腦梗死 腦栓塞 腦干及小腦梗死等 出血性 腦實質出血 腦干出血 小腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 2 顱內占位 各種腦腫瘤 腦囊腫等 昏迷的病因 顱內疾病 3 顱內感染 乙型腦炎 化腦 流腦 病腦 腦膿腫 腦干膿腫及腦干腦炎 其它寄生蟲所致的腦系感染等4 顱腦外傷 顱內血腫 硬膜外 下血腫等5 癲癇 全身性強直 陣攣性發(fā)作 昏迷的病因 顱外疾病 1 系統(tǒng)性疾病 肝性腦病 肺性腦病 腎性腦病心臟病 心臟停搏 心肌梗死 嚴重心律紊亂糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷內分泌疾病 甲狀腺危象 垂體性昏迷 腎上腺危象 昏迷的病因 顱外疾病 1 系統(tǒng)性疾病 物理性缺氧性損害 中暑 CO中毒 觸電 淹溺 休克等電解質紊亂 水酸堿平衡失調2 中毒性腦損害感染中毒 中毒性菌痢 中毒性肺炎 傷寒 敗血癥 Reye綜合征等藥物中毒 酒精 鎮(zhèn)靜安眠藥 毒品等農(nóng)藥中毒 昏迷的病因 顱外疾病 有害氣體中毒 一氧化碳等有害溶劑中毒 苯 汽油 氰化物等金屬中毒 鉛 汞等動物及植物毒素中毒 魚膽 毒蛇 河豚魚 霉變 甘庶等 昏迷的診斷 病人來診后病因往往不明 診斷需有序的步驟 首先要保持呼吸道通暢 檢查血壓 脈搏 心電圖檢查 了解基本情況后 再進行其它檢查 診斷主題 是否昏迷 昏迷的程度及昏迷的病因 昏迷的診斷 病史 是診斷的重要步驟 是癥狀及病因診斷的依據(jù) 通過病史采集要達到 1 昏迷發(fā)生的原因 誘因2 確定昏迷前患者的狀態(tài)3 劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4 排除功能性疾病 昏迷的診斷 現(xiàn)病史 了解昏迷的地點 時間 狀態(tài) 原因1 發(fā)病形式 急性 1h內 亞急性 1 2d 慢性2 病前狀態(tài) 外傷 服毒 飲酒 動態(tài) 靜態(tài) 生活及工作環(huán)境3 癥狀變化過程 先劇烈頭痛 先發(fā)高熱 先有心前區(qū)疼痛 昏迷的診斷 過去史 外傷 頭痛 有無抽搐 有無高血壓 肝腎及糖尿病病史 有無冠心病史等個人史 生活史 生活習慣 疫區(qū)居住和有毒物質及放射性物質接觸史家族史 先天性疾病 遺傳性疾病 類似疾病者 昏迷的診斷 體檢 1 體溫 高熱見于重癥感染 腦干出血等 而高溫下見于中暑 體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷 也見于休克 粘液性水腫與凍傷 2 脈搏 心率減慢合并潮式呼吸 血壓增高提示顱內壓增高 脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒 3 呼吸 呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血 尿毒癥呼氣中帶氨臭 糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味 肝性腦病出現(xiàn)肝臭味 有機磷中毒有大蒜味 4 血壓 嚴重高血壓常見于高血壓腦病 腦出血等 麻醉劑與安眠藥中毒 心肌梗死 革蘭陰性桿菌敗血癥 慢性腎上腺皮質功能減退癥等疾病時血壓降低 昏迷的診斷 體檢 5 皮膚與粘膜 面色蒼白見于休克 尿毒癥昏迷 面色潮紅見于酒精 中暑 肺性腦病 腦出血等 皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病 腦型瘧疾 敗血癥等 6 腦膜刺激征 首先表現(xiàn)為頸項強直 深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn) 7 瞳孔 肉毒中毒 癲癇 顛茄類 巴比妥類 可待因 可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴大 嗎啡 毛果蕓香堿 新斯的明 有機磷 苯胺 水合氯醛等中毒時瞳孔縮小 橋腦出血時雙側瞳孔縮小如針尖但對光反射保存 昏迷的診斷 體檢 8 癱瘓 觀察肢體的位置 對疼痛的刺激反應 肌力 肌張力 腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn) 可確定癱瘓的存在 9 體位 去大腦強直表現(xiàn)角弓反張 四肢伸直和肌張力增高 可見于中腦及間腦損害 后顱凹病變 缺氧或低血糖等 去皮質強直表現(xiàn)為上肢屈曲 下肢伸直 常見于大腦白質 內囊和丘腦病變 10 不隨意運動及抽搐 有全身抽搐者可見于癲癇 撲翼樣震顫可見于肝性腦病 昏迷的診斷 實驗室檢查1 藥毒物篩查2 動脈血氣 懷疑缺氧 3 一氧化碳定性檢查4 快速血糖5 血生化檢查6 腰穿 壓力 常規(guī) 生化 7 EEG8 血 尿 便常規(guī) 昏迷的診斷 神經(jīng)影像學檢查意識障礙原因較難確定 需行頭顱CT 對腦出血 占位有一定特異性 但對早期腦梗死 等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高 MRI檢查對后顱凹病變 腦干 小腦 或小梗死灶診斷價值很高 與其它疾病鑒別 植物狀態(tài) 1 認知功能喪失 無意識活動 不能執(zhí)行執(zhí)行指令2 保持自主呼吸和血壓3 有睡眠 覺醒周期4 不能理解和表達語言5 能自動睜眼或在刺激下睜眼6 可有無目的眼球跟蹤運動7 丘腦下部及腦干功能存在 心跳 呼吸 血壓及腦干反射 與其它疾病鑒別 木僵狀態(tài) 重癥精神病 老年癡呆等均可導致 表現(xiàn)長時間不言不動 表情呆板 肌肉緊張 對外界刺激一般無反應 有睡眠覺醒周期 且意識尚存 恢復后可保持回憶 與其它疾病鑒別 心因性昏迷 也稱假昏迷 是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病 這些患者常兩眼故意緊閉 兩側瞳孔可縮小但是對光反射正常 用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸 眼前庭反射正常 肌肉張力正常或時緊時松 與其它疾病鑒別 意志缺乏癥 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境 但卻不講話 無自主活動 雖然其感覺和運動通路仍完整 而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在 但對刺激無反應 無欲望 呈嚴重淡漠狀態(tài) 多見于雙側額葉病變患者 與其它疾病鑒別 閉鎖綜合征 又稱橋腦腹側綜合征 常由于基底動脈血栓使皮質腦干束和皮質脊髓束雙側受損 導致幾乎全部運動功能喪失 僅能睜閉眼或上下活動眼球 但認知功能和感覺完全正常 患者可用睜閉眼對指令作出正確的應答 與其它疾病鑒別 腦死亡 全腦所有功能不可逆轉地停止 腦死亡等同于已認知的心肺死亡標準 但應遵從醫(yī)學職業(yè)的真實標準和決策原則來應用之 臨床表現(xiàn) 1 無反應狀態(tài) 2 自主呼吸停止 3 腦干反射消失 主要表現(xiàn) 瞳孔散大 固定 角膜 咽反射消失 眼腦反射眼球無任何運動 眼前庭反射消失 肌腱 腹壁反射消失 昏迷的治療原則 昏迷作為嚴重的意識障礙 不論病因如何 通常代表許多疾病危重期 可致命并使原發(fā)病加重 治療原則 盡力維持生命體征 進行周密的檢查 確定意識障礙的病因 須避免各內臟尤其腦部進一步損害 盡快明確病因 給予早期干預 既對癥治療和病因治療 昏迷的治療 急救原則 先救命 后辨病緊急處理1 清理呼吸道 保持呼吸道通暢 防止病人因嘔吐導致窒息 2 吸氧 呼吸興奮劑應用 必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣 3 維持有效血循環(huán) 給予強心 升壓藥物 糾正休克 緊急處理 癲癇 昏迷的治療 對癥治療顱壓高 降顱壓藥物如甘露醇 速尿 甘油等 必要時進行側腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克 升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口 有開放性傷口時應及時止血 清創(chuàng) 縫合 包扎 并應注意有無內臟出血用安定 魯米那等抗癲癇 昏迷的治療 病因治療對于一旦病因得以明確 盡快病因治療 如低血糖昏迷患者應該立即靜脈注射葡萄糖溶液 對水 電解質紊亂的盡快糾正水 電解質紊亂 對于各種中毒患者應該盡快清除毒物 促進毒物的排出 解毒治療等 ThankYou 后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營 網(wǎng)絡軟件設計 圖文設計制作 發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶