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文檔簡介
(十九)介入診療管理與持續(xù)改進(15分)責任單位評審項目分值檢查內容及扣分標準是否核心小項分值1.專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合國家和軍隊的相關法規(guī)要求,滿足臨床工作需要,提供24小時診療服務。31.查開展“介入診療”項目的上級相關批準文件、準入證明。缺1項扣0.5分,最多扣0.5分。0.5醫(yī)政辦影像組2.查血管造影/或介入導管室的面積、設備和急救藥品。要求操作室面積 40 m2,配備高壓注射器、多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心肺腦搶救復蘇設施、急救藥品。每1項不合格扣0.2分,最多扣1分。1心內科影像組3.查CCU、心胸外科、血管外科(普外)等介入相關保障科室開設情況。未開設每項扣0.5分,最多扣1分。1質管科影像組4.查24小時急診服務。不能提供24小時急診服務扣0.5分。0.5質管科影像組2.執(zhí)行國家和軍隊制定的介入診療技術管理規(guī)范,依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。21.查介入診療工作的各項制度、技術操作規(guī)范文件。缺1項扣0.3分,最多扣0.5分。0.5心內科影像組2.查醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員各1名的資質證書。每缺1個證書扣0.5分,最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室影像組3.對照科室崗位職責,查醫(yī)師、醫(yī)技和護士各2名對職責的知曉情況。不合格1人扣0.2分,最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組3.掌握介入診療技術的適應癥、禁忌癥,規(guī)范技術操作,開展質量控制,做好影像資料保存,定期質量評價。31.查5份在院介入診療病歷,重點查介入方案、適應癥和禁忌癥以及知情同意書告知、簽署情況。1份不合格扣0.3分,最多扣1.5分。1.5開展介入治療各受檢科室影像組2.查近2011年介入質量評價和改進措施記錄。無記錄扣0.5分。0.5質管科影像組3.查緊急情況處理預案和記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組4.查2011年度介入影像資料保存情況。無保存記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組4.介入診療器材使用符合規(guī)范,嚴禁一次性導管復用,健全器材登記制度,器材來源可追溯。31.查器材購入、使用、登記制度。無制度扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室影像組2.查2011年度介入器材的購入、使用、登記情況。不符合制度規(guī)定扣0.5分。0.5器材科、心內科、各受檢科室影像組.查5份在院病歷中器材識別標志記錄。1份無標志記錄扣0.25分,最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室病歷質量4.查2011年度一次性導管的處理記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組5.查2011年度醫(yī)療設備的維修、保養(yǎng)情況和記錄。無記錄扣0.5分。0.5器材科影像組6.查2011年科室自查記錄,機關和職能部門監(jiān)督管理記錄。無記錄扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室、器材科、質管科影像組4.介入診療器材使用符合規(guī)范,嚴禁一次性導管復用,健全器材登記制度,器材來源可追溯。31.查器材購入、使用、登記制度。無制度扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室2.查2011年度介入器材的購入、使用、登記情況。不符合制度規(guī)定扣0.5分。0.5器材科、心內科、各受檢科室3.查5份在院病歷中器材識別標志記錄。1份無標志記錄扣0.25分,最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室4.查2011年度一次性導管的處理記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室5.查2011年度醫(yī)療設備的維修、保養(yǎng)情況和記錄。無記錄扣0.5分。0.5器材科6.查2011年科室自查記錄,機關和職能部門監(jiān)督管理記錄。無記錄扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室、器材科、質管科5.環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定,操作室潔凈度符合規(guī)定要求。21.查電離輻射警告標志設置情況。無設置標識扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室2.查放射防護器材、個人防護用品使用和劑量計配戴情況。缺1項扣0.5分,最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室3.對照科室防護措施,查2名工作人員對防護措施的知曉情況和體檢記錄。1名不合格扣0.25分,最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室6.科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊,落實全面質量與安全管理,促進持續(xù)改進。21.查質量與安全管理團隊組織和相關制度。未建立管理團隊扣0.25分,無相關制度扣0.25分,最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室2.查2011年質量與安全管理團隊活動記錄及整改措施的落實情況,至少每季度活動1次。每缺1次活動記錄扣0.1分,整改措
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