壓瘡 描述.ppt

壓瘡的護(hù)理CCU薛萌 壓瘡定義及影響因素 如何評估 處理壓瘡 壓瘡處理中常見誤區(qū) 一 何為壓瘡 2007年美國壓瘡專家咨詢組 NPUAP 將壓瘡的定義更新為 由于壓力 剪切力和 或摩擦力而導(dǎo)致皮膚 皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷 通常發(fā)生在骨隆突處 2009年 NPUAP和歐洲壓瘡咨詢組聯(lián)合定義壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷 通常發(fā)生在骨隆突處 一般有壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起 皮膚的組成 皮膚由表皮 真皮和皮下組織構(gòu)成 并含有附屬器官 汗腺 皮脂腺 指甲 趾甲 以及血管 淋巴管 神經(jīng)和肌肉等 注 表皮無血管 真皮層及以下有 動脈進(jìn)入皮下組織后分支 上行至皮下組織與真皮交界處形成深部血管網(wǎng) 給毛乳頭 汗腺 神經(jīng)和肌肉供給營養(yǎng) 期壓瘡皮膚完整 出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑 壓瘡分期 期壓瘡 表皮和部分真皮缺損 表現(xiàn)為完整的或開放 破潰的血清樣水皰 也可表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面 周圍無壞死組織的潰瘍 有時甚至較干燥 壓瘡分期 期壓瘡 全層皮膚組織缺損 可見皮下脂肪 但骨骼肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及 傷口床可能存在壞死組織或腐肉 潛行或竇道 壓瘡分期 全層皮膚缺損 伴骨骼 肌腱或肌肉外漏 可以顯露或探及外露的骨骼和肌腱 傷口床可能部分覆蓋腐肉或焦痂 常伴有潛行和竇道 期壓瘡 壓瘡分期 期 皮膚完整 在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓 皮膚顏色沒有變白 01 期 皮膚損失表皮或真皮 成表淺性潰瘍 水泡 擦傷等 02 期 傷口侵入皮下組織 但尚未侵犯肌膜 火山狀傷口 03 期 傷口壞死至肌肉層 骨骼 肌腱等 04 標(biāo)準(zhǔn)分級 深部組織損傷期 深度未知 由于壓力和 或剪切力造成皮下軟組織受損 在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色 或形成充血性水皰 與鄰近組織相比 該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛 硬腫 糜爛 松軟 較冷或較熱 深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷 此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰 可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋 即便接受最佳治療 也可能會快速發(fā)展成為深層的破潰 壓瘡分期 不可分期壓瘡 皮膚全層或組織全層缺損 深度未知 缺損涉及組織全層 但潰瘍實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織 黃色 棕褐色 灰色 綠色 棕色 和 或焦痂 棕褐色 棕色 黑色 所掩蓋 無法確定其實(shí)際深度 除非徹底清除壞死組織和 焦痂以暴露出創(chuàng)面底部 這種情況可能屬于 或 期 足跟部固定的焦痂 干燥 附著緊密 完整且無紅腫或波動性 相當(dāng)于 機(jī)體天然的 生物的 遮蓋物 不應(yīng)該被清除 壓瘡分期 Norton分級評估表 如果諾頓評分低于14分 則病人有發(fā)生壓床的風(fēng)險(xiǎn) 建議采取預(yù)防措施 Braden壓瘡預(yù)測量表 美國BarbararoBraden和NancyBergstron與1987年總結(jié)擬定主要應(yīng)用與老年人和內(nèi)外科成年患者 壓瘡易發(fā)生部位 注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位 例如 吸氧導(dǎo)管 經(jīng)鼻導(dǎo)管 橈動脈導(dǎo)管 氣管插管及其固定支架 血氧飽和度監(jiān)測等 壓瘡處理及描述 濕性愈合與干性愈合 干性愈合理論認(rèn)為應(yīng)該為傷口提供干燥的環(huán)境 同時有大氣氧的作用 可促進(jìn)傷口的愈合 紗布蓋在傷口上 久了變干 取下時連皮帶肉 痛苦啊 濕性傷口愈合理念是使創(chuàng)面在密閉性及半密閉性敷料下 保持其適度濕潤的環(huán)境和適宜的溫度 以促進(jìn)傷口的愈合 傷口的清洗 傷口清洗是壓瘡治療的重要環(huán)節(jié) 有效的傷口清潔能夠減少污垢物和細(xì)菌數(shù)量 其目的在于減少傷口中的異物 去除愈合的障礙物 而不是消毒傷口 酒精和絡(luò)合碘等消毒液呢 傷口的評估 五步法 2 3 4 5 視 觸 量 攝 1 嗅 一視 傷口的部位 基地的顏色 腐肉及肉芽組織所占的比例 滲出液的量 滲出液的形狀 周圍皮膚的形狀 二嗅 三觸 四量 傷口潛行的測量 水膠體敷料 由親水性顆粒與疏水性聚合物組成 可吸收中等量的傷口滲液 形成潮濕的傷口愈合環(huán)境 不撕裂新生肉芽組織 促進(jìn)上皮細(xì)胞膠原蛋白的合成 加速微血管增生 防止細(xì)菌侵犯 干痂的傷口 淺表破潰 粉色期 爬皮階段 預(yù)防和保護(hù) 水膠體敷料 潰瘍貼 透明貼 適應(yīng)癥 一 不能用于滲液多的傷口二 撕脫時易損傷周圍脆弱的皮膚三 不能用于感染的傷口 吸收滲液后顏色變成乳白色 四 不主張用于深部潛行和滲液多的傷口 水膠體敷料注意事項(xiàng) 更換敷料 1 當(dāng)透明貼吸收飽和時 敷料外觀變成乳白色透明狀 此時提示更換敷料2 如有滲漏 請即時更換敷料 1 3 D發(fā)泡高分子材料2 快速大量吸收滲液 減少皮膚浸漬3 原位保留滲液 保持傷口濕潤4 自粘性 透氣防水 方便使用5 CMC水膠體成份 粘膠面可加速傷口愈合 泡沫敷料 各類高滲出性傷口 1 下肢靜脈性潰瘍2 II IV期壓瘡3 糖尿病足潰瘍4 供