頭痛處置方略PPT課件.ppt

頭痛處置方略 什么是頭痛 頭痛是一種主觀感覺 可以表現為頭部的不適 疼痛 壓榨 脹感等狹義概念 指頭的上半部 即眉毛以上至枕部為止這一范圍的疼痛廣義概念 指整個頭面部范圍的疼痛頭痛是急診患者最常見的主訴之一病因復雜 易漏診 誤診 在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一 人的一生中沒有頭痛體驗的極少 在健康人群中約2 3的人曾發(fā)生過頭痛 其中僅18 以頭痛為主訴而求診 流行病學 60 75 ofadultshaveatleastoneheadache year5 10 willseekphysicianevaluation2 8millionannualEmergencyDepartmentvisitsforheadacheLessthan10 ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycause HeadacheintheEmergencyDepartment PrimaryHeadache TensionMigraineCluster 32 22 1 SecondaryHeadache SubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis 1 1 1 1 3 33 7 3 LeichtM AnnEmergMed1980 9 404 Contents 急診常見的器質性頭痛 Contents 急診常見的器質性頭痛 頭痛的形成 頭痛主要發(fā)生于頭部敏感組織 頭痛的解剖基礎 顱外部分的致痛結構 顱外的結構 頭皮 皮下組織 肌肉 帽狀腱膜 骨膜 血管 末梢神經 對疼痛敏感造成頭痛的主要顱外致痛結構 顱外動脈肌肉 末梢神經額部 滑車上神經 眶上神經顳部 耳顳神經頂枕部 枕大神經 枕小神經 耳大神經 易致頭痛的顱外動脈 經常造成頭痛的血管有 前額部源自頸內動脈的額動脈和眶上動脈 顳枕部源自頸外動脈的顳淺動脈 耳后動脈及枕動脈任何原因引起上述動脈的擴張 搏動振幅加大 牽拉 扭曲均能造成搏動性疼痛 易致頭痛的肌肉 顱外頭頸部肌肉持續(xù)收縮和血流受阻 引起代謝物堆積 如肌緊張性頭痛 顱內的致痛結構 顱內的致痛結構 硬腦膜顱內血管 硬腦膜動脈較硬腦膜對疼痛更敏感顱神經根 三叉神經 面神經 舌咽神經 迷走神經在顱內的根絲受到刺激和牽拉蛛網膜 腦底的大血管周圍部分的蛛網膜有痛感 頭痛的發(fā)生機制 血管被牽引 伸展或移位 顱內占位 顱內壓增高或降低 血管擴張感染 代謝性 中毒性疾病 腦外傷 癲癇 急性突發(fā)性血壓增高 腦膜受刺激炎性滲出物 出血 頭痛發(fā)生 頭頸部肌肉收縮 神經刺激或病損顱神經 頸神經壓迫性病變或炎癥 刺激性病變 牽涉性頭痛眼 耳 鼻 副鼻竇 牙齒 頸部等處病變擴散或反射 心因性頭痛 Contents 急診常見的器質性頭痛 國際頭痛協(xié)會 IHS 分類 IHS國際頭痛疾病分類第二版 原發(fā)性頭痛1 偏頭痛 Migraine 2 緊張型頭痛 Tension typeheadache TTH 3 叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛 ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias 4 其他原發(fā)性頭痛 Otherprimaryheadaches IHS國際頭痛疾病分類第二版 繼發(fā)性頭痛5 頭痛歸因于頭和 或頸部外傷 Headacheattributedtoheadand ornecktrauma 6 頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病 Headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder 7 頭痛歸因于非血管性顱內疾病 Headacheattributedtonon vascularintracranialDisorder 8 頭痛歸因于物質或物質的的戒斷 Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal 9 頭痛歸因于感染 Headacheattributedtoinfection 繼發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛10 頭痛歸因于內環(huán)境穩(wěn)定失調疾患 Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis 11 頭或面痛歸因于頭顱 頸部 眼 耳 鼻竇 牙 口腔或其他面部或頭顱構造疾患 Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium neck eyes ear nose sinuses teeth mouthorotherfacialorcranialstructures 12 頭痛歸因于精神疾病 Headacheattributedtopsychiatricdisorder 13 顱神經痛和中樞源性面痛 Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain 14 其他頭痛 顱神經痛 中樞性或原發(fā)性面痛 Otherheadache cranialneuralgia centralorprimaryfacialpain 頭痛的分類 原發(fā)性頭痛90 繼發(fā)性頭痛10 頭痛必要的檢查 查體 一般查體 血壓 頭顱部壓痛 頸部運動顳動脈壓痛 發(fā)熱 眼底神經系統(tǒng)查體 輔助檢查 血液學化驗 頭CT 頸椎X線 腦脊液檢查必要時腦電圖 TCD DSA 病史 查體要點 2 伴隨癥狀及體征劇烈惡心嘔吐 眩暈視力障礙其他眼部癥候群精神癥狀植物神經癥狀伴有顱神經麻痹局灶神經系統(tǒng)受累體征腦膜刺激征伴有發(fā)熱體位變化癥狀加重 何時進行神經影像學檢查 頭痛診斷流程 ChiefComplaint Headache HeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexam NO YES DiagnosisofPrimaryHeadacheDisorder Work uptoidentify excludesecondaryheadacheetiology YES TreatPrimaryHeadache NO Considerwork upforsecondaryheadache 危險頭痛患者篩查 急激發(fā)病 未曾經歷過的頭痛 伴有或不伴有神經系統(tǒng)體征 亞急性或進行性頭痛達數日至數月 有惡心 嘔吐 伴不能用感冒來解釋的發(fā)熱 40歲以后頭痛 與以前經歷過的頭痛具有明顯不同的性狀 頭痛可因咳嗽 噴嚏 憤怒 體位 頭位 運動 性交而惡化 因夜間頭痛或早晨頭痛而疼醒 伴有神經系統(tǒng)檢查有陽性體征的頭痛 錯亂 意識水平及認知能力下降 腦膜刺激征 視神經乳頭水腫 有發(fā)熱 張口困難 體重減輕 肌痛等癥狀 急性頭痛的警示及診斷 DiagnosticAlarms Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancer Associatedwithsystemicillness fever meningismus rash AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma Contents 急診常見的器質性頭痛 器質性頭痛的病因分類 頭和 或 頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和 或 頸部血管疾患所致頭痛非血管性顱內疾患所致頭痛某些物質或某些物質戒斷所致頭痛感染所致頭痛代謝疾患所致頭痛頭部 頸部 眼 耳 鼻 鼻竇 牙齒 口腔或其他頭面部結構疾患所致頭痛腦神經痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛 頭和 或 頸部創(chuàng)傷性頭痛 頭和 或 頸部創(chuàng)傷性頭痛急性創(chuàng)傷慢性創(chuàng)傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫其他頭部和 或 頸部創(chuàng)傷 頭和 或 頸部血管疾患所致頭痛 頭和 或 頸部血管疾患所致頭痛腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 腦出血 蛛網膜下腔出血囊狀動脈瘤 動靜脈畸形 硬脊膜動靜脈瘺 巨大血管瘤 腦三叉神經或軟腦膜血管瘤病 SturgeWeber綜合征 巨細胞動脈炎 GCA 原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)脈管炎 繼發(fā)性中樞神經系統(tǒng)脈管炎 動脈剝離 動脈內膜剝脫術 頸動脈血管成形術 顱內血管內操作 腦血管造影術腦靜脈血栓形成伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病 CADASIL 線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作 MELAS 中樞神經系統(tǒng)良性血管病垂體卒中 蛛網膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH通常為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂 血液直接流入蛛網膜下腔所致 又稱自發(fā)性SAH 蛛網膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理 是由于血液的直接刺激 血液釋放的化學物質刺激及顱內壓增高引起 蛛網膜下腔出血 主要臨床表現為突然發(fā)生的劇烈頭痛 新發(fā)生頭痛 最具有臨床意義 病人常描述為 一生中經歷的最嚴重頭痛 性質難以忍受 如炸裂樣 刀劈樣 搏動樣等 往往以后枕部 頸部疼痛更明顯 或出現項背部 下肢疼痛 可伴嘔吐 畏光 抽搐 嚴重者突然昏迷或短時間死亡 腦膜刺激征為特有體征 部分伴有顱神經麻痹 III IV多見 偏癱 偏盲等 發(fā)病多有激動 用力或排便等誘因 蛛網膜下腔出血 輔助檢查CT平掃 顯示蛛網膜下腔積血可確診 CT檢查 安全 敏感 是首選檢查腰穿顯示CSF血性 可確診SAH數字血管造影 DSA 可確定動脈瘤位置 顯示血管解剖走行 側支循環(huán)及血管痙攣等 診斷要點 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐 頸強等腦膜刺激征 檢查無局灶性神經體征首選頭CT檢查 如CT不能證實腦池和蛛網膜下腔高密度出血征象 行腰穿可臨床確診 CT顯示SAH腦池內高密度影 蛛網膜下腔出血 DSA提示動脈瘤 腦內出血 腦出血的臨床表現為 頭痛 惡心 嘔吐等高顱壓癥狀及局灶性神經功能受損的癥狀及體征 腦靜脈和靜脈竇血栓形成CerebralVenousandsinusThrombosis CVST 最常見的癥狀和體征依次為 頭痛 80 90 癲癇發(fā)作 40 局灶性神經功能缺損意識障礙視神經乳頭水腫等 少見或罕見的癥狀 海綿竇綜合征蛛網膜下腔出血伴有先兆的偏頭痛發(fā)作 局限性頭痛短暫性腦缺血發(fā)作耳鳴單純的精神癥狀單一或多發(fā)性顱神經損害等 CVST臨床癥狀 CVST影像學診斷 CT CT平掃直接征象三角征 征 指增強后上矢狀竇后角可見一空的三角形影 陽性率為70 上矢狀竇呈高密度 條索征指栓塞的靜脈增強前所見 CT平掃見于皮層靜脈 直竇及Galen靜脈等部位高密度 條索征 三角征 征 CVST伴腦內出血CT 雙側橫竇血栓形成MRI 靜脈竇血栓形成伴腦內出血MRI 靜脈竇血栓形成DSA 巨細胞性顳動脈炎 巨細胞性顳動脈炎 giantcelltemporalarteritis 又稱顱外肉芽腫性動脈炎 EGR 顳淺動脈炎 主要侵犯顳淺動脈和眼動脈 病因不明 可能與遺傳或免疫異常有關 發(fā)病伴明顯頭痛 巨細胞性顳動脈炎 本病多發(fā)于50 75歲 女性患病率約為男性的3倍 常有發(fā)熱 無力等前驅癥狀 頭痛為主要癥狀之一 出現一側或雙側顳部劇烈頭痛 早期或晚期出現 呈燒灼或錘擊樣 向頭頂或枕部放散 夜間 咀嚼可加重病側顳淺動脈變粗 迂曲 呈條索性 搏動減弱或消失 沿動脈有觸痛性小硬結 約12 的患者出現動眼 外展神經麻痹 視力障礙 反復發(fā)作后視力喪失 為眼動脈的后睫動脈分支受損導致缺血性視神經病 眼底可見視乳頭水腫 視網膜動脈變細 視網膜絮狀梗死灶 靜脈怒張和繼發(fā)性視神經萎縮 巨細胞性顳動脈炎 診斷根據中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上 一側或雙側顳部疼痛 顳動脈搏動減弱或消失 沿顳動脈觸痛和視力障礙 血沉增快 可臨床確診 如顳淺動脈活檢發(fā)現巨細胞可支持確診 本病用皮質類固醇治療有特效 可預防視力喪失 早期療效尤佳 巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈 及時診斷 正確治療十分必要 本病延誤治療可繼發(fā)顱內血管閉塞 垂體卒中 垂體卒中主要表現為突然發(fā)生顱壓增高的癥狀常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀如向上壓迫視覺通路間腦和中腦引起視力下降視野缺損及生命體征改變 向下壓迫丘腦引起血壓體溫呼吸及心律紊亂壓迫側面進入海綿竇引起眼外肌麻痹 三叉神經癥狀及靜脈回流障礙 下丘腦 垂體功能減退的癥狀尚有不少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高尤其伴視力障礙眼肌麻痹等壓迫癥狀者應警惕垂體卒中 垂體卒中 非血管性顱內疾患所致頭痛 原發(fā)性顱內高壓繼發(fā)于代謝 中毒或激素原因引起的顱內高壓繼發(fā)于腦積水的顱內高壓低顱內壓 腰椎穿刺后 腦脊液漏 神經結節(jié)病無菌性腦膜炎淋巴細胞性垂體炎顱內新生物鞘內注射癲癇發(fā)作Chiari畸形1型 CM1 某些物質或某些物質戒斷所致頭痛 突然應用或暴露于一氧化氮 NO 前體 磷酸二酯酶 PDE 抑制劑 一氧化碳 酒精 味精 可卡因 大麻 組織胺及降鈣素基因相關肽 CGRP 藥物濫用引起的頭痛 如麥角胺 舒巴坦 止痛劑 阿片 外源性激素等 物質戒斷 如咖啡因 阿片 雌激素 感染所致頭痛 顱內感染如細菌性腦膜炎 淋巴細胞性腦膜炎 腦炎 腦膿腫 硬腦膜下積膿 系統(tǒng)性感染如系統(tǒng)性細菌感染 系統(tǒng)性病毒感染 其他系統(tǒng)性感染 人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病 慢性感染等 代謝疾患所致頭痛 缺氧和 或 高碳酸血癥如高緯度 潛水 睡眠呼吸暫停 透析高血壓 嗜鉻細胞瘤 高血壓危象 高血壓腦病 先兆子癇 子癇 甲狀腺功能減退 禁食 頭面部結構疾患所致頭痛 顱骨 頸部疾患 如咽后腱炎 顱頸肌張力障礙眼部疾患 如急性青光眼 屈光不正 隱斜視或斜視 隱性或顯性斜視 炎性疾患耳部疾患鼻竇炎牙齒 口腔或相關結構疾患顳下頜關節(jié) TMJ 疾患 急性閉角型青光眼 急性閉角型青光眼是一種以眼壓增高為特征的眼病 多見于女性和50歲以上老年人 發(fā)病時往往是一只眼睛疼痛 并伴有偏頭痛 有的還有惡心嘔吐等癥狀 閉角型青光眼是種致盲率很高的疾病 延誤治療會產生不可逆轉的后果 由于其發(fā)病期長 發(fā)作數日后可緩解 以及伴有頭痛的癥狀 所以往往被人所忽視 甚至屢見被誤診的現象 腦神經痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛 腦神經痛 三叉神經痛 舌咽神經痛 中間神經痛 喉上神經痛 鼻睫神經痛 眶上神經痛 枕神經痛頸 舌綜合征 外部壓迫性頭痛 冷刺激性頭痛 結構性損傷導致腦神經或頸上神經根的受壓 刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛視神經炎 眼的糖尿病性神經病歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛Tolosa Hunt綜合征眼肌麻痹性 偏頭痛 三叉神經痛 器質性頭痛的治療 積極尋找病因 針對病因治療對癥治療 原發(fā)性頭痛分類 IHS國際頭痛疾病分類第二版1 偏頭痛 Migraine 2 緊張型頭痛 Tension typeheadache TTH 3 叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛 ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias 4 其他原發(fā)性頭痛 Otherprimaryheadaches Contents 急診常見的器質性頭痛 偏頭痛 Migraine 偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭