胸腔積液的診斷和鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療---科室講座ppt課件.ppt

1 胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療 概述 胸膜腔是一個潛在的腔隙 胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡 正常0 3ml Kg 每天約200ml液體交換量 起到潤滑作用 任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增多 即產(chǎn)生胸腔積液 2 胸水的循環(huán)機(jī)制 舊觀點 3 以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差 臟層胸膜薄的動物 液體從壁層胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔 然后由臟層胸膜吸收 胸水的循環(huán)機(jī)制 新觀點 人類臟層胸膜厚 淋巴管不與胸膜腔相通 主要吸收水分 蛋白質(zhì)重吸收少 故其在胸水的重吸收過程中作用有限 壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔 胸腔內(nèi)的液體主少要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過 主要由上部濾過 下部吸收 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下 4 5 胸水形成的壓力梯度 6 發(fā)病機(jī)制 1 胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高2 胸膜通透性增加3 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低4 壁層胸膜淋巴管引流障礙5 損傷 7 8 診斷步驟 病史 體征 胸部X 線 B超 胸腔積液 胸腔穿刺術(shù) 漏出液非炎性 心 肝 腎 滲出液炎性積液I感染 II惡性腫瘤 風(fēng)濕病 其他 胸腔鏡胸膜活檢 1確定有無 2確定性質(zhì) 3確定病因 4治療 臨床表現(xiàn) 癥狀 取決于積液量和原發(fā)病呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛 隨呼吸 咳嗽加重 放射伴隨癥狀 發(fā)熱 咳嗽 結(jié)核性胸膜炎消瘦 胸部惡性腫瘤心功能不全 充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛 發(fā)熱 肝膿腫 9 臨床表現(xiàn) 體征少量積液胸膜摩擦音或無明顯體征中 大量積液視 患側(cè)呼吸運(yùn)動受限 胸廓飽滿 氣管偏向健側(cè)觸 語顫減弱或消失叩 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈?積液區(qū)呼吸音減弱或消失 10 胸片 11 診斷 胸水檢查常規(guī)檢查 外觀 包括比重 細(xì)胞計數(shù)和分類生化檢查 pH 葡萄糖 蛋白質(zhì) 類脂酶學(xué)測定 LDH ADA 淀粉酶腫瘤標(biāo)記物 CEA NSE免疫學(xué)檢查 CH50 C3 C4 IFN 細(xì)胞學(xué)檢查 惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測 普通細(xì)菌 結(jié)核桿菌 真菌 12 13 胸水常規(guī) 一般性狀檢查顏色 血性 惡性腫瘤 急性結(jié)核 風(fēng)濕及出血性疾病 外傷等 淡黃色膿性 化膿菌感染 綠色 銅綠桿菌 乳白色 真乳糜胸 及假乳糜胸 黑色 曲霉菌 透明度 漏出液 清晰透明 滲出液 渾濁 比重 小于1 018 漏出液 大于1 018 滲出液 凝固性 14 細(xì)胞分類 滲出液 白細(xì)胞計數(shù) 500 106 L 這是人為劃分的界限 要結(jié)合其他指標(biāo)分析 細(xì)胞分類對病因更有價值 1 淋巴細(xì)胞為主 多見于慢性炎癥如結(jié)核性 腫瘤性 梅毒性以及結(jié)締組織病2 中性粒細(xì)胞為主 見于化膿性積液 急性肺栓塞 急性胰腺炎 結(jié)核性早期3 嗜酸粒細(xì)胞 寄生蟲 過敏性疾病 氣胸 血胸4 其他 漿細(xì)胞 多發(fā)性骨髓瘤 狼瘡細(xì)胞見于狼瘡性漿膜炎 含鐵血黃素細(xì)胞見于陳舊性出血的積液 漏出液 白細(xì)胞計數(shù) 100 106 L以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況 應(yīng)考慮其他診斷 15 紅細(xì)胞淡紅色 5 109 L 結(jié)核或腫瘤 肉眼血性 100 109 L 創(chuàng)傷 肺梗死 腫瘤 脫落細(xì)胞檢 找癌細(xì)胞寄生蟲檢測 找微絲蚴 阿米巴滋養(yǎng)體 16 胸水生化 粘蛋白定性試驗 Rivalta試驗 漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加漏出液多為陰性 滲出液多為陽性 蛋白定量試驗 含量 漏出液30g L 胸液 血清比值漏出液0 5 17 葡萄糖 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似 滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少 化膿性胸 腹 膜炎 化膿性心包炎 積液中葡萄糖含量明顯減少 甚至無糖 30 50 的結(jié)核性滲出液 10 50 的癌性積液中葡萄糖可減少 類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含 3 33mmo L 紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常 低糖 胸腔積液葡萄糖 60mg dl或胸腔積液 血清比值 0 5 胸腔積液葡萄糖 0 僅見于膿胸和類風(fēng)濕 乳酸 當(dāng)乳酸含量 10mmol L以上時 高度提示為細(xì)菌感染 尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水 一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值 18 19 類脂乳糜胸 多見于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀 離心后不沉淀 蘇丹 染成紅色 甘油三酯含量 1 24mmg L 膽固醇不高 假性乳糜胸 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān) 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒 胸水呈淡黃或暗褐色 甘油三酯含量正常 含膽固醇結(jié)晶 膽固醇含量 5 18mmd L 20 酶 LDH 顯著升高見于化膿性胸膜炎 可達(dá)正常血清30倍 中度升高見于癌性 結(jié)核性略高 淀粉酶 淀粉酶升高可見于急性胰腺炎 惡性腫瘤 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷 如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂 則惡性腫瘤可能性極大 ADA 主要見于結(jié)核 惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸 ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值 21 免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 且以CD4 為主 r 干擾素 200pg ml 惡性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 系統(tǒng)性斑狼胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 抗體滴度可達(dá)1 160以上 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原 CEA 在惡性胸水早期即可升高 且比血清更顯著 若胸水CEA 20ug L或胸水 血清CEA 1 常提示為惡性胸水 其敏感性為40 60 特異性為70 88 端粒酶 診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90 近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測 如神經(jīng)元特異性烯醇酶 NSE CYFRA21 1等 可作為鑒別診斷的參考 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物 可提高陽性檢出率 22 免疫學(xué) 結(jié)核性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 且以CD4 為主 r 干擾素 200pg ml 惡性胸水 T淋巴細(xì)胞增高 系統(tǒng)性斑狼胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 抗體滴度可達(dá)1 160以上 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水 C3 C4成分降低 免疫復(fù)合物含量增高 23 病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng) 有助于病原診斷 結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng) 陽性率僅20 巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體 24 胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義 可發(fā)現(xiàn)腫瘤 結(jié)核和其他胸膜病變 擬診結(jié)核病時 活檢標(biāo)本除作病理檢查外 還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 25 胸腔鏡或開胸活檢 對上述檢查不能確診者 必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 26 27 診斷步驟 病史 體征 胸部X 線 B超 胸腔積液 胸腔穿刺術(shù) 漏出液非炎性 心 肝 腎 滲出液炎性積液I感染 II惡性腫瘤 風(fēng)濕病 其他 胸腔鏡胸膜活檢 1確定有無 2確定性質(zhì) 3確定病因 4治療 28 滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表 滲出性胸腔積液 漏出性胸腔積液 病因 炎癥性 I感染 II惡性腫瘤 結(jié)締組織病 變態(tài)反應(yīng)性疾病 其他 非炎癥性 膠體壓低 毛細(xì)血管流體壓高 淋巴管阻塞 低蛋白血癥 營養(yǎng)不良 腎綜 肝硬化 充血性心力衰竭 靜脈阻塞 絲蟲病 腫瘤壓迫 病例多為一側(cè)多為雙側(cè) 外觀 顏色深 多混濁 漿液纖維素色 膿性 血性 乳糜性 草綠色或綠色 透明或微混 漿液狀 無色或淡黃色 凝固性 能自凝 沉淀多 不自凝 沉淀少 pH6 99 0 127 10 0 25 比重 1 018 1 017 Rivalta陽性陰性 反應(yīng) 29 總蛋白量 30g L 25g L 胸腔積液總蛋白 血總蛋白 0 512g L 白細(xì)胞計數(shù) 0 5 109 L 0 1 109 L 細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主 以淋巴細(xì)胞 間皮細(xì)胞為主 亦可以中性粒細(xì)胞為主 后者不超過15 20 LDH 200U L 200U L 胸腔積液 LDH 0 6 0 6 血清 LDH 葡萄糖明顯低于血糖 3 34mmol L 胸腔積液葡萄糖1 血清葡萄糖 溶菌酶 200 g L 200 g L 細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌 或其他病原菌 30 Light法 2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南 胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值 0 5 胸腔積液LDH與血清LDH比值 0 6 胸腔積液LDH 2 3血清LDH實驗室正常值上限 胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液 31 尋找胸腔積液的病因 感染性胸腔積液1 結(jié)核性胸膜炎2 結(jié)核性膿胸3 肺炎旁胸腔積液及膿胸4 胸膜放線菌病5 胸膜白念珠菌病6 胸膜阿米巴病7 肺吸蟲性胸膜炎8 恙蟲病性胸膜炎 惡性胸腔積液1 肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2 乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3 惡性淋巴瘤4 惡性胸膜間皮瘤 32 結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1 風(fēng)濕性胸膜炎2 結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3 嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎 其他原因的胸腔積液1 膽固醇性胸膜炎2 乳糜性胸腔積液3 血胸或血氣胸4 其他 漏出性胸腔積液1 充血性胸腔積液2 肝硬化3 低蛋白血癥4 腎病綜合征5 粘液性水 33 幾種常見病因所致胸腔積液的特點 結(jié)核性胸膜炎 一 概念是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血 滲出 壞死 增生 纖維化等炎性病變 結(jié)核性胸膜炎 二 發(fā)病機(jī)制 1 機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過敏反應(yīng) 在過去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因 其主要依據(jù)是 1 胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性 2 由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到 3 PPD試驗常呈陽性 4 抗結(jié)核治療有效 2 結(jié)核桿菌直接感染胸膜 結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有 1 肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜 2 肺部病變直接蔓延到胸膜 3 血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶 4 胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰 三 主要病理改變早期為胸膜充血 表面有纖維素滲出 繼而漿液滲出形成胸腔積液 多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成 并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶 胸膜間形成粘連 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎 多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀 PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連 胸水易形成包裹趨勢胸水檢查 滲出液 淋巴細(xì)胞為主 ADA 45U L 胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率 95 以上抗結(jié)核治療有效 癌性胸水 惡性胸腔積液 指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加 常由肺癌 乳腺癌和淋巴瘤引起 胸水多為血性 量大 增長迅速 CEA和LDH明顯升高 胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞 抗炎和抗結(jié)核治療無效 胸部影像 支氣管鏡 胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷 42 結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別 1 結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青 少年多見中 老年多見病例多為一側(cè)多為一側(cè)TB igra陽性陰性胸腔積液量多為中 少量多為大量 抽吸后生長快胸腔積液顏色草黃色多為血性 90 胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主 間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞 5 脫落細(xì)胞檢查陰性可能找到腫瘤細(xì)胞 43 結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別 2 結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液胸腔積液乳酸脫氫酶LDH4 5增高LDH2增高 LDH同功酶 胸腔積液溶菌酶活力 65 g ml1LIM45u L1ADA20 g L胸腔積液CEA 血清胸腔積液CEA 血清CEA 1CEA 1胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織CT 一 腫瘤特征 結(jié)核性胸膜炎治療原則 結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng) 可分為三個階段 干性胸膜炎 滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 治療原則 積極抗癆 盡量 盡早抽液 必要時給予激素和胸腔內(nèi)注藥 避免胸膜增厚粘連 保護(hù)肺功能 44 結(jié)核性胸膜炎治療方法 1 一般治療2 抗癆 早期 聯(lián)合 規(guī)律 適量 全程 強(qiáng)化期2 3月 4 5個藥 繼續(xù)期9 10個月 2 3 個藥物 2 胸穿 可減少結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物 炎性滲出物 纖維蛋白原 致熱源 防止纖維蛋白沉積 減輕中毒癥狀 退熱 改善呼吸 有報告稱1月內(nèi)抽液77 8 無胸膜肥厚 2月以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚 45 胸穿抽液治療 胸穿適應(yīng)癥 診斷性穿刺 減輕壓迫癥狀 胸腔內(nèi)注射方法及程序術(shù)前宣教 麻藥皮試 術(shù)前B超或胸片定位 坐位或半臥位 定位點或叩診實音最明顯的地方 一般肩胛線7 9 腋后線7 8 腋中線6 7 下一肋骨上緣 消毒 局麻 穿刺 抽液 第一次不超過700ml 以后每次不超過1000ml 紗布覆蓋 固定 46 胸穿禁忌癥 有出血疾病或正在抗凝 血小板小于6萬心肺功能嚴(yán)重衰竭慎用不合作者 47 胸穿注意事項 精神緊張者可術(shù)前半小時予苯巴比妥0 03 咳嗽嚴(yán)重可于可待因0 015 0 03 避免過快 過多 第一次不大于600ml以后每次不大于1000ml 抽到血立即停止 心臟 大血管旁局限性積液 或心臟擴(kuò)大 肝脾大 嚴(yán)重肺氣腫患者要十分慎重 48 胸腔置管引流 減少了多次穿刺造成的胸膜損傷 出血 感染的機(jī)會 適應(yīng)癥 需反復(fù)抽胸水者 年老 體弱不能耐受常規(guī)胸穿者 需要胸內(nèi)注藥者 方法 胸腔內(nèi)留置5 8cm 放液速度30 50ml min 第一次不超過1000ml 以后每天放一次 不超過1500ml B超提示液平面消失或積液量少不能抽出時 拔管 49 胸腔置管注意事項 每天更換引流袋留置時間不宜過長 1周以內(nèi)為宜及時拔管 避免形成竇道 50 胸穿或胸腔置管時合并癥的處理 胸膜反應(yīng) 抽液過程中出現(xiàn)煩躁不安 面色蒼白 出汗 血壓降低 立即停止 平臥休息 吸氧 必要時靜脈予地塞米松氣胸 穿刺時突發(fā)胸悶 氣促或抽到氣體 立即停止 拍X片 肺壓縮大于30 閉式引流 51 激素的應(yīng)用 3 激素 不推薦常規(guī)使用 一下情況考慮酌情使用大量胸腔積液 中毒癥狀特別嚴(yán)重多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎 合并腦膜炎 心包炎 腹膜炎 并發(fā)急性血播不易穿刺的積液 如葉間積液 52 激