急性腸系膜缺血性疾病的診治.ppt

腸系膜缺血性疾病的診治進展 診療概況 急危重癥 急性腸系膜缺血 AcuteMesentericIschemia AMI 是少見的急腹癥之一 起病隱匿 病情發(fā)展迅速早期診斷困難 預(yù)后不佳根據(jù)病因不同 其死亡率高達60 100 我科近期50天內(nèi)有4例患者放棄治療 患者翟某 男 61歲2016年4月6日手術(shù)腹痛2天 小腸自Treitz韌帶90cm以下至橫結(jié)腸中段壞死 診療現(xiàn)狀與研究進展 AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 發(fā)病率低 全人群發(fā)病率為 5 4 8 6 10萬人年 流行病學(xué) AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 病死率高 逐漸下降 依然很高 流行病學(xué) 瑞典馬爾默急性腸系膜缺血調(diào)查研究結(jié)果 腸系膜上動脈栓塞的流行病學(xué)特征 瑞典馬爾默急性腸系膜缺血調(diào)查研究結(jié)果 腸系膜上動脈栓塞的流行病學(xué)特征 流行病學(xué) 與年齡相關(guān) 60歲人群高發(fā) AcostaS etal EurJVascEndovascSurg 2004Feb 27 2 145 50 急性腸系膜動脈栓塞最為多見 約占67 2 房顫 風(fēng)心病 近期心梗 急性腸系膜動脈血栓形成約占15 7 動脈硬化基礎(chǔ)上形成 餐后腹痛 體重下降 非阻塞性腸系膜缺血僅為1 7 透析 心衰導(dǎo)致外周動脈低灌注 其他一些動脈本身的疾病如 腸系膜上動脈瘤孤立的腸系膜上動脈夾層繼發(fā)于主動脈夾層的致命性腸缺血 病因?qū)W 診斷 癥狀體征 AcostaS etal JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 628 35 癥狀 體征無特異性少尿預(yù)示著預(yù)后不良 診斷 癥狀體征 兩個相對有特點的癥狀體征早期癥狀與體征分離現(xiàn)象 劇烈腹痛伴輕度腹部體征 或缺乏腹膜炎體征晚期急性腸缺血三聯(lián)征 發(fā)熱 血便 腹痛但當(dāng)此征象出現(xiàn)時即標(biāo)志著腸道黏膜缺血 壞死 若不及時救治病情將迅速惡化發(fā)生腸管透壁性壞死初診誤診率高 近半數(shù)病人在來診時即存在腸壞死早期診斷對病人預(yù)后至關(guān)重要僅1 3患者在術(shù)前或死前得到明確診斷 AcostaS etal JThrombThrombolysis 2012May 33 4 355 61 診斷 實驗室檢查 在不同的腸組織分布著不同的標(biāo)志物通過血清檢測這些標(biāo)志物的含量變化可以評估腸損傷程度 CudnikMT etal AcadEmergMed 2013Nov 20 11 1087 100 王雷 辛世杰 急性腸系膜缺血血清學(xué)標(biāo)記物研究進展 J 中國實用外科雜志 2013 12 1062 1064 尚無特異性指標(biāo) 對預(yù)后判斷可能更有意義 D 二聚體 意義在于排除診斷腸型脂肪酸結(jié)合蛋白 提示腸道損傷L 乳酸 D 乳酸 谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶 肌酸激酶 乳酸脫氫酶 反映腸道缺血及缺血 再灌注損傷的程度血鉀 診斷 實驗室檢查 561例 64 2 通過手術(shù)確診263例 30 1 通過腸系膜上動脈造影確診50例 5 7 通過CTA確診初步診斷的誤診率達58 1 中國人群的薈萃分析結(jié)果 我國診斷概況 治療原則 凡是擬診為急性腸系膜缺血性疾病者均應(yīng)迅速展開治療補液糾正離子紊亂胃腸減壓 并預(yù)防性運用抗生素若懷疑病因與血栓相關(guān) 無抗凝禁忌者應(yīng)立即予全身抗凝具有明顯腹膜刺激征懷疑腸壞死 和或輔助檢查證據(jù)支持者均應(yīng)立即剖腹探查急性腸系膜動脈栓塞是絕對手術(shù)適應(yīng)證急性腸系膜動脈血栓形成根據(jù)病情可試行溶栓治療或外科干預(yù) 辛世杰 王磊 急性腸系膜動脈栓塞早期外科治療必要性 J 中國實用外科雜志 2013 12 1012 1015 治療原則 非梗阻性腸系膜缺血 通常無需外科干預(yù) 應(yīng)解除病因 嘗試使用罌粟堿 前列腺素等擴血管藥孤立性腸系膜動脈夾層 無癥狀體征時可以保守治療 若發(fā)現(xiàn)夾層和瘤體進展 真腔進行性狹窄或血栓形成應(yīng)予以外科治療主動脈夾層導(dǎo)致的腸系膜動脈缺血 若患者無腸壞死應(yīng)首先治療主動脈夾層 待主動脈真腔開大后再觀察受累腸系膜血管血供情況 如依然缺血再進行干預(yù)合并腸系膜動脈瘤 若無腸缺血癥狀也可觀察 但發(fā)生破裂時應(yīng)立即處置 辛世杰 王磊 急性腸系膜動脈栓塞早期外科治療必要性 J 中國實用外科雜志 2013 12 1012 1015 張健 非阻塞性腸系膜缺血診斷和治療 J 中國實用外科雜志 2013 12 1010 1011 治療 手術(shù)治療介入治療雜交手術(shù)隨著雜交手術(shù)室的建立 逐漸形成 CTA DSA 腔內(nèi) 手術(shù) 四位一體的診療模式藥物治療 手術(shù)治療占82 3 710 863 介入治療占13 9 120 863 內(nèi)科保守治療占7 5 65 863 病死率37 3 326 874 中國人群的薈萃分析結(jié)果 我國治療概況 治療 手術(shù)治療 顯露腸系膜上動脈 治療 手術(shù)治療 腸管未壞死 取栓術(shù) Klass 1951 首例 患者單某 女 64歲 下腹部疼痛2天 便血1天術(shù)中見少量血性腹水 全小腸呈缺血狀態(tài) 但無明顯全層壞死 系膜根部封閉后 行Fogarty導(dǎo)管取栓 血運恢復(fù)后觀察20分鐘 回腸管壁仍可見散在點狀發(fā)黑 保留腸管 術(shù)后至今觀察無進一步腸缺血腸壞死 2016 3 治療 手術(shù)治療 血管旁路移植術(shù) 治療 手術(shù)治療 腸管壞死 腸切除術(shù) 此時手術(shù)是解決腸壞死的唯一手段盡量多保留腸管是手術(shù)關(guān)鍵 判斷腸管活力減少腸管壞死面積 溫鹽水熱敷 小腸系膜封閉 損傷控制性手術(shù) 快速切除無生機腸管 避免短腸術(shù)中的藥物治療術(shù)后的藥物治療術(shù)后腸管血運的觀察 治療 手術(shù)治療 患者張某 女 74歲 腹脹2天 腹痛1天術(shù)中腸系膜上動脈切開取栓 距Treitz韌帶20cm開始 腸管約50cm變黑壞死 中間150cm腸管血運良好 再遠端腸管仍壞死 直至回盲部 按家屬要求 切除壞死腸管及右半結(jié)腸 右腎動脈明顯狹窄 于右腎動脈放置支架一枚 2016 3 治療 介入治療 介入治療 發(fā)病初期無腸壞死 年老體弱不能耐受手術(shù)腸系膜動脈導(dǎo)管溶栓術(shù) Jamieson 1979 老年男患 上腹部劇痛4小時 SMA置管溶栓3天后復(fù)查造影見血栓完全消失 支架植入術(shù) 女性 69歲 持續(xù)腹痛腹脹伴惡心嘔吐 血便2天 CTA示廣泛的動脈硬化 SMA起始部閉塞 SMA支架成形術(shù)后 遠端顯影清楚 可見腎下腹主動脈完全閉塞 1年后患者自行停用口服藥物 支架內(nèi)血栓形成 治療 介入治療 治療的熱點問題 雜交手術(shù) 急性主動脈夾層引起的SMA夾層缺血 患者陳某 男 37歲 手術(shù)日期 2016 4 5主動脈夾層高血壓腸系膜上動脈缺血左下肢動脈缺血主動脈瓣置換術(shù)后 治療的熱點問題 術(shù)后的營養(yǎng)支持方案 現(xiàn)狀 腸外營養(yǎng)大大改善腸系膜缺血性疾病預(yù)后腸外營養(yǎng)是降低該急性腸系膜缺血病死率最重要的保護性因素1問題 繼發(fā)的喂養(yǎng)不耐受 feedingintolerance 腸道缺血時 其神經(jīng)叢 腸黏膜損傷 導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)過程中 以腹脹 腹痛 腹瀉 惡心 嘔吐甚至非梗阻性腸壞死等癥狀長期攝入不足可增加感染2 機械通氣時間3及死亡率4 1 AlhanE etal IntJSurg 2012 10 9 510 3 2 RubinsonL etal CritCareMed 2004Feb 32 2 350 7 3 VilletS etal ClinNutr 2005Aug 24 4 502 9 4 AlberdaC etal IntensiveCareMed 2009Oct 35 10 1728 37 術(shù)后的營養(yǎng)支持 研究對比了早期腸外營養(yǎng)及晚期腸外營養(yǎng)對患者的影響結(jié)果 在結(jié)合自主進食及腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上 晚期腸外營養(yǎng)支持較早期腸外營養(yǎng)支持更能促進患者恢復(fù)啟示 急性腸缺血患者 早期應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主 但應(yīng)盡早嘗試予以腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后的營養(yǎng)支持 一項對ICU患者的隨機對照研究予以的啟示 CasaerMP etal NEnglJMed 2011Aug11 365 6 506 17 治療中被忽略的問題 誤用 濫用血管活性藥 治療 藥物治療 OldenburgWA etal