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疼痛治療 本課重點(diǎn) 1 視覺模擬評分法 visaulanaloguescales VAS 2 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦的癌性疼痛三階梯療法原則 第一節(jié)概述 概念 疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn) 疼痛的兩面性 有利不利現(xiàn)狀 疼痛治療已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分 并發(fā)展成為疼痛治療學(xué) 第二節(jié)疼痛的分類 1 按疼痛的程度 輕微疼痛 中等度疼痛 劇烈疼痛2 按疼痛的病程長短 急性疼痛 慢性疼痛3 按疼痛的深淺部位 淺表痛 深部痛4 按疼痛在軀體的解剖部位 第三節(jié)疼痛的測定和評估 1 口訴言詞評分法 verbalratingscales VRS 病人描述自身感受的疼痛狀態(tài) 一般將疼痛分為四級 1 無痛 2 輕微疼痛 3 中度疼痛 4 劇烈疼痛 每級1分 2 視覺模擬評分法 visaulanaloguescales VAS 在紙上畫一條直線 長度為10cm 兩端分別標(biāo)明有 0 和 10 的字樣 0 代表無痛 10 代表最劇烈的疼痛 讓病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度 在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置 然后用尺量出起點(diǎn)至記號點(diǎn)的距離長度 以cm表示 即為評分值 此法是目前臨床疼痛治療時最常用的疼痛定量方法 也是比較敏感和可靠的方法 3 數(shù)字評分法 numericalratingscales NRS 也是目前臨床應(yīng)用較廣泛且較簡易的一種評價(jià)疼痛程度的一種方法 此法是要求患者用 0 10 這11個點(diǎn)來描述疼痛的強(qiáng)度 0表示無痛 疼痛較強(qiáng)時增加點(diǎn)數(shù) 10表示最劇烈疼痛 此法易被患者理解和接受 結(jié)果較為可靠 第四節(jié)疼痛的病理生理變化 1 精神情緒變化2 內(nèi)分泌系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 呼吸系統(tǒng)5 消化系統(tǒng)6 泌尿系統(tǒng)7 免疫系統(tǒng)8 凝血機(jī)制 第五節(jié)慢性疼痛治療 一 診治范圍 頭痛 頸肩痛和腰腿痛 四肢慢性損傷性疾病 神經(jīng)痛 周圍血管疾病 癌癥疼痛 二 常用的治療方法 一 藥物治療是疼痛治療最基本 最常用的方法 應(yīng)定時定量服用 1 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用的有阿司匹林 保泰松 布洛芬等 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥多有成癮性 僅用于急性劇痛和生命有限的晚期癌癥患者 3 催眠鎮(zhèn)靜藥以苯二氮卓類最常用 此類藥物反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴性和耐藥性 故不宜使用過濫 4 抗癲癇藥主要用于三叉神經(jīng)痛 5 抗憂郁藥主要用于幻肢痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 二 神經(jīng)阻滯 治療慢性疼痛的主要手段 阻滯用藥一般用長效局麻藥 癌癥疼痛或頑固性疼痛可用無水乙醇或5 一7 苯酚以達(dá)到長期止痛目的 許多疾病的疼痛與交感神經(jīng)有關(guān) 可通過交感神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療 如偏頭痛 幻肢痛 雷諾綜合征 血栓閉塞性脈管炎等 1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 組成 下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)并發(fā)癥 藥物誤注血管引起毒性反應(yīng) 藥液誤注椎管內(nèi) 引起血壓下降 呼吸停止 氣胸 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 2 腰交感神經(jīng)阻滯組成 位于腰椎椎體的前側(cè)面 左右有4 5對神經(jīng)節(jié) 支配下肢 其中L2交感神經(jīng)節(jié)最為重要并發(fā)癥 藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔 藥液注入血管內(nèi)引起局麻藥毒性反應(yīng) 損傷鄰近大血管引起局部血腫 三 椎管內(nèi)注藥 1 蛛網(wǎng)膜下腔注藥治療晚期癌痛 2 硬脊膜外腔注藥 1 類固醇 主要治療頸椎病和腰椎間盤突出癥 2 阿片類藥物 因有成癮問題 在慢性疼痛治療的長期應(yīng)用中僅限于癌癥疼痛 3 局麻藥 除單獨(dú)使用外 常與類固醇或阿片類藥物合用 四 痛點(diǎn)注射 五 針灸療法 六 按摩療法又稱推拿 七 物理療法簡稱理療 常用的有電療 光療 磁療和石蠟療法等 理療的主要作用是消炎 消腫 鎮(zhèn)痛 解痙 改善局部血液循環(huán) 提高組織新陳代謝 軟化瘢痕和興奮神經(jīng)肌肉等 八 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 九 心理療法 三 癌癥疼痛治療 對于癌癥疼痛的治療 應(yīng)認(rèn)識到 1 絕大多數(shù)癌癥疼痛都能通過治療得到有效控制 故不應(yīng)消極對待 2 癌癥病人常常有嚴(yán)重心理障礙 因此要重視這些病人的心理因素和社會因素 對他們進(jìn)行心理治療 包括臨終關(guān)懷 癌痛機(jī)理 神經(jīng)受癌瘤壓迫和浸潤 造成神經(jīng)纖維營養(yǎng)血管阻塞 神經(jīng)纖維缺血 管腔臟器受癌瘤浸潤 如腸癌 膽道癌癥等 脈管系統(tǒng)受癌瘤浸潤阻塞 如動脈 靜脈 淋巴管等 造成遠(yuǎn)端臟器腫脹 而發(fā)生疼痛 骨骼受癌細(xì)胞浸潤 主要是壓迫或浸潤骨膜內(nèi)與疼痛有關(guān)的感覺神經(jīng) 治療及社會 心理因素 肺癌的根治手術(shù)導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損的疼痛 一 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦的三階梯療法 原則 按藥效的強(qiáng)弱依階梯方式順序使用 使用口服藥 按時服藥 用藥劑量個體化 1 第一階梯非阿片類藥 可用非阿片類鎮(zhèn)痛藥 代表藥物是阿司匹林 2 第二階段弱阿片類藥 代表藥物是可待因 3 第三階段強(qiáng)阿片類藥 用于劇痛 代表藥物是嗎啡 4 輔助用藥在癌痛治療中 常采取聯(lián)合用藥的方法 即加用一些輔助藥 這些輔助藥有 弱安定藥如地西泮和艾司唑侖 強(qiáng)安定藥如氯丙嗪和氟哌啶醇 抗憂郁藥如阿米替林 二 椎管內(nèi)注藥 1 硬膜外腔注入嗎啡置入導(dǎo)管以便反復(fù)注藥 2 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入神經(jīng)破壞性藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔 破壞后根神經(jīng) 使產(chǎn)生脫髓鞘作用而達(dá)到止痛目的 1 苯酚 常用5 一7 酚甘油 重比重溶液 2 無水乙醇 輕比重溶液 三 放療 化療和激素療法 是治療癌腫的方法 同時也可用作晚期癌癥止痛的一種手段 放療或化療用于對其敏感的癌瘤 可使腫塊縮小 減少由于壓迫和侵犯神經(jīng)組織引起的疼痛 激素療法則用于一些對激素依賴性腫瘤 能起到止痛的作用 第六節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 1 病人舒適 滿意 2 縮短術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間 3 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后肺功能及腸道功能的恢復(fù)均較快 良好的止痛可防止術(shù)后高血壓 心肌缺血的發(fā)生 減少心肌氧耗量 減少深靜脈血栓的形成 一 鎮(zhèn)痛藥物 1 最常用的藥物是阿片類藥嗎啡 哌替啶和芬太尼2 局麻藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛3 解熱鎮(zhèn)痛藥因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛效果較差 較少在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用 二 鎮(zhèn)痛方法 傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶 此方法的缺點(diǎn) 不能及時止痛 血藥濃度波動大 有效鎮(zhèn)痛時間有限 鎮(zhèn)痛效果不夠滿意 不能根據(jù)個體差異實(shí)施合理用藥 常鎮(zhèn)痛不全 或用藥過量 呼吸抑制 重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛 對病人產(chǎn)生不良的心理影響 一 硬膜外鎮(zhèn)痛 二 病人自控鎮(zhèn)痛 patientcontrolledanalgesia PCA 需要專門設(shè)備即PCA儀 由三部分構(gòu)成 注藥泵 自動控制裝置 一般用微