KDIGOAKI臨床指南.doc

KDIGOAKI臨床指南（2012）一、AKI的定義和分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期肌酐尿量1已知或推測(cè)過(guò)去7天內(nèi)肌酐增長(zhǎng)至基線值的1.5-1.9倍或48小時(shí)內(nèi)增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時(shí)2基線值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間12小時(shí)3超過(guò)基線值的倍或血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或開(kāi)始腎替代治療(RRT)或在年齡18歲患者,eGFR下降至35ml/分/1.73m 20.3ml/kg/h,持續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)二、臨床評(píng)估 2.1詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)三、AKI的預(yù)防和治療 3.1 AKI預(yù)防和治療3.1.1:在沒(méi)有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高危患者或AKI患者擴(kuò)容治療的初始選擇。（2B）3.1.2:對(duì)于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊撸覀兺扑]聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療(1C)3.1.3:對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸覀兘ㄗh根據(jù)治療方案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化。（2C）3.2 AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持3.3.1:對(duì)于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110149 mg/dl (6.18.3 mmol/l)。(2C)3.3.2:對(duì)于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到2030 kcal/kg/d (2C)3.3.3:我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療(2D)3.3.4:對(duì)于無(wú)需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.81.0 g/kg/d，對(duì)于使用RRT的AKI患者，補(bǔ)充1.01.5 g/kg/d；對(duì)于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過(guò)1.7 g/kg/d (2D)3.3.5:我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(2C)3.4臨床應(yīng)用3.4.1:我們推薦不使用利尿劑預(yù)防AKI. (1B)3.4.2:我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過(guò)多時(shí).(2C)3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，菲諾多巴及利鈉肽3.5.1:我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI (1A)3.5.2:我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療AKI (2C)3.5.3:我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防（2C）或治療（2B） AKI3.6生長(zhǎng)激素治療3.6.1:我們推薦不使用重組人(rh) IGF-1預(yù)防或治療AKI (1B)3.7預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3.7.1:對(duì)于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿(2B)3.8預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3.8.1:我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒(méi)有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇(2A)3.8.2:對(duì)于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥(2B)3.8.3:當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過(guò)24小時(shí)，我們推薦監(jiān)測(cè)藥物濃度(1A)3.8.4:當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過(guò)48小時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度(2C)3.8.5:我們建議在適當(dāng)可行時(shí)，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物(2B)3.8.6:我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B (2A)3.8.7:治療全身性真菌或寄生蟲感染時(shí)，如果療效相當(dāng)，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B (1A)3.9預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3.9.1:我們建議不要單純因?yàn)闇p少圍手術(shù)期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(2C)3.9.2:對(duì)于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預(yù)防AKI(2D)3.9.3:我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI(1A)造影劑腎病4.造影劑誘導(dǎo)AKI4.1造影劑誘導(dǎo)AKI：定義，流行病學(xué)和預(yù)后血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見(jiàn)2.1.12.1.2對(duì)AKI進(jìn)行定義和分級(jí)(未分級(jí))4.1.1對(duì)于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)CI-AKI及AKI的其他可能原因進(jìn)行評(píng)估(未分級(jí))4.2 CI-AKI高危人群評(píng)估4.2.1:對(duì)于需要血管內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)對(duì)既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查(未分級(jí))4.2.2:對(duì)于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法(未分級(jí))4.3 CI-AKI的非藥物干預(yù)措施4.3.1:對(duì)于CI-AKI高危患者，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑(未分級(jí))4.3.2:對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑（1B）4.4血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持4.4.1：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療（1A）4.4.2：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液（1C）4.4.3：對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體液（2D）4.4.4：我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI（2C）4.4.5：我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI（1B）4.5血液透析或血液濾過(guò)的作用4.5.1：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(guò)(HF)清除造影劑（2C）四、AKI腎臟替代治療的時(shí)機(jī)5.1.1：出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT（未分級(jí)） 5.1.2：作出開(kāi)始RRT的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平（未分級(jí)） 5.2 AKI停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn) 5.2.1：當(dāng)不再需要RRT時(shí)（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT（未分級(jí)） 5.2.2：我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率（2B）5.3抗凝 5.3.1：對(duì)于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑（未分級(jí)） 5.3.1.1：如果AKI患者沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝（1B） 5.3.2：對(duì)于沒(méi)有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議： 5.3.2.1：對(duì)于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1C）5.3.2.2：對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒(méi)有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3：對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）5.3.3對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施： 5.3.3.1：對(duì)于沒(méi)有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2：對(duì)于出血高危患者，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化（2C）5.3.4：對(duì)于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班argatroban）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素danaparoid或達(dá)肝癸鈉fondaparinux），而不應(yīng)使用其他抗凝措施(1A)5.3.4.1:對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑(2C)5.4血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持5.4.1:對(duì)于AKI患者，我們建議使用無(wú)套囊無(wú)隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行RRT，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管(2D)5.4.2：AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意以下考慮： 首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈 次選：股靜脈 第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)）（未分級(jí)）5.4.3：我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管（1A）5.4.4：我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片（1B）5.4.5：對(duì)于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素（2C）5.4.6:對(duì)于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染(2C)5.5 AKI腎臟替代治療的濾器膜5.5.1:對(duì)于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行IHD或CRRT(2C)5.6 AKI患者腎臟替代治療的模式5.6.1: AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充 (未分級(jí))5.6.2:對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT(2B)5.6.3:對(duì)于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT(2B)5.7 AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1: AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液 (2C)5.7.2:合并休克的AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液(1B)5.7.3:合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽(2B)5.7.4:我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應(yīng)當(dāng)至少符合美國(guó)醫(yī)療設(shè)備協(xié)會(huì)(AAMI)有關(guān)細(xì)菌和內(nèi)毒素污染的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(