肺癌的靶區(qū)勾畫(趙偉新).ppt

肺癌的靶區(qū)勾畫 放療科趙偉新 概覽 肺癌的放療指征 NSCLC的放療指征 根治性放療術后放療姑息性放療 根治性放療 I II期單純根治性放療拒絕手術者一般情況不允許手術 如肺功能差 近期心肌梗塞史 出血傾向等等IIIA IIIB期同步放化療 放療的劑量 60 66Gy 30 33fx2Gy fx對T1N0 T2N0 周圍型病變 建議行SBRT大分割治療 放療的靶區(qū) GTV 包括肺窗中所見的肺內腫瘤范圍以及縱隔窗中所見的轉移淋巴結 病變的毛刺邊緣應包括在GTV中 GTV的勾畫應基于氣管鏡 特別是鱗癌和小細胞癌患者 胸部增強CT PET CT的結果 PTV 為CTV加上腫瘤的運動范圍 再加上擺位誤差 CTV GTV都外放5 8mm 除非確有外侵存在 CTV不應超出解剖學邊界 不進行淋巴引流區(qū)選擇性預防照射 但是應包括陽性淋巴結所在的淋巴引流區(qū) 有阻塞性肺不張 應考慮將不張的部分置于GTV以外 CT和PET均可作為排除不張的依據(jù) 經(jīng)過3 4周的治療 不張的肺可能已經(jīng)張開 這時候應該重新進行模擬定位 考慮縱隔淋巴結陽性的標準 最短徑大于1cm 或雖然最短徑不足1cm但同一部位腫大淋巴結多個融合 或PET CT證實 肺門淋巴結意義較小 化療后放療的病人 原發(fā)灶GTV應以化療后的肺內病變范圍為準 加上化療前的受侵淋巴結區(qū)域 如果縱隔或者隆突下淋巴結受侵則還應包括同側肺門 如果化療后CR 則應將化療前的縱隔淋巴結受侵區(qū)及肺內病變的范圍勾畫為CTV 最少給予50Gy 如果化療期間病變進展 GTV則應包括進展的病變范圍 PTV 為CTV加上腫瘤的運動范圍 再加上擺位誤差 對于上葉和中葉的腫瘤運動幅度較小 腫瘤運動范圍約3mm左右對于位于下葉的腫瘤運動幅度較大 可在模擬機下先觀察腫瘤運動度大小再決定放多少運動放多少運動范圍 或采用四維CT模擬技術或呼吸門控技術確定ITV 術后放療 適應癥N2病變 切緣不夠或者切緣陽性 大體腫瘤有殘留 沒有進行足夠縱隔淋巴結探查 或外科醫(yī)生認為手術不可靠者 特別是術后最高組淋巴結陽性的患者 已經(jīng)進行術前誘導化療的病人的術后放療適應癥同上 注 微小N2 淋巴結直徑10mm而且縱隔鏡檢查病理 一 手術后病理確診 III期N2患者異質性 JCO2000182981 N2的亞型 1 IIIa1 僅在術后病理確診為N2淋巴結轉移2 IIIa2 術中發(fā)現(xiàn)N2單組淋巴結轉移3 IIIa3 術前分期檢查N2淋巴結有單組或多組轉移 但轉移的淋巴結無固定4 IIIa4 N2呈大塊狀或多組轉移 轉移的淋巴結固定 大塊狀N2定義 無統(tǒng)一的 CT顯示縱隔淋巴結短徑 2cm 伴有淋巴結胞膜外侵犯 有多組淋巴結轉移和 或組內多個小淋巴結轉移灶 SeminOncol1997 24 429 439chest2003123 1 202 220 左肺肺癌 2R 2L 3 4R 4L 5 6 7和10 11L 不包括3A 3P 8 9 右肺肺癌 2R 3 4R 7和 10 11R 不包括3A 3P 8 9和1L 2L 4L 術后放療靶區(qū)確定 術后適形放療劑量 陰性切緣 50Gy 分割劑量1 8 2 0Gy淋巴結包膜外侵犯處或有鏡下殘留處 54 60Gy 分割劑量1 8 2 0Gy有肉眼可見殘留病灶 可達66 70Gy 分割劑量1 8 2 0Gy 多數(shù)時候術后放療沒有GTV的概念 切緣陽性 CT PET 手術紀錄以及病理報告可見到的大體殘留情況下 GTV定義同根治性放療 姑息性放療 轉移病灶的姑息減征治療 靶區(qū)僅包括引起癥狀的腫瘤侵犯部位 劑量一般為30Gy 10FX或35 40Gy 14 16FX SCLC的靶區(qū)勾畫 局限期SCLC肺內病灶化療后的大小和侵犯范圍勾畫轉移的淋巴結按化療前的侵犯范圍勾畫 正常組織的勾畫和劑量限制 肺不要與主氣管和支氣管混淆一般評價LUNG PTV 平均劑量小于16 18Gy V20 30 V5 60 70 單純放療V20 30 V30 20 一葉肺切除術后V20 20 同步放療V20 28 V30 20 心臟平均劑量 30 40Gy V50 50 單純放療V40 40 V30 50 同步V40 30 V30