壓瘡的分期及預(yù)防措施.ppt

壓瘡的分期及預(yù)防措施 阜陽醫(yī)院李孝梅 CompanyLogo 內(nèi)容提要 CompanyLogo 一壓瘡的概述 壓瘡是活動障礙 慢性病及老年患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一 可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期 嚴(yán)重感染甚至死亡 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床護(hù)理的難題 受到普遍關(guān)注 CompanyLogo 一壓瘡的概述 1 壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家咨詢小組及歐洲壓瘡專家咨詢小組 BPUAP EPUAP 2009 壓瘡是局部皮膚和 或 皮下組織的局限性損傷 通常在骨隆突處 作為壓力 或剪切力綜合作用的結(jié)果 一些相關(guān)因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān) 這些因素的重要性仍有待闡明 專家組認(rèn)為 剪切力總是伴隨有摩擦力 當(dāng)摩擦力很高時 剪切力也一定很高 CompanyLogo 一壓瘡的概述 2 壓瘡的流行病學(xué)資料壓瘡的易患因素依次為運(yùn)動性減退 皮膚改變和年齡增加 因此 長期臥床患者 脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者成為發(fā)生壓瘡的高危人群 3 壓瘡治療與護(hù)理的花費(fèi)目前壓瘡的發(fā)生率與20年前比較并沒有明顯的下降 預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題 壓瘡的發(fā)生不僅降低病人的生活質(zhì)量而且壓瘡的治療與護(hù)理消耗了巨大的醫(yī)藥資源 一壓瘡的概述 4 壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于機(jī)體缺乏脂肪組織保護(hù) 無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位 而且會隨患者的臥位不同 受壓點(diǎn)不同而不同 CompanyLogo 一壓瘡的概述 仰臥位 側(cè)臥位 俯臥位 坐位 枕骨隆突 肩胛骨 肘部 脊椎體隆突處 骶尾部 足跟 耳部 肩峰 肘部 髖部 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝 耳部 頰部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 腳趾 坐骨結(jié)節(jié) 一壓瘡的概述 5 壓瘡的并發(fā)癥壓瘡的并發(fā)癥包括感染 敗血癥 骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌 壓瘡創(chuàng)面極易發(fā)生感染 尤其是大小便失禁會污染傷口 細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥 另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎 如未及時治療 壓瘡傷口將難以愈合 通常壓瘡病人的傷口愈合時間較長 反復(fù)摩擦和刺激 壓瘡創(chuàng)面易并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌 其概率為0 5 二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理 1 壓瘡發(fā)生的原因引起壓瘡的主要原因是壓力 過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度 壓力持續(xù)作用的時間及組織的耐受有關(guān) 二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理 二壓瘡的病理生理壓瘡早期皮膚發(fā)紅 當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退 手指放開時紅色從新出現(xiàn) 其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張 并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕中度的真皮水腫 CompanyLogo 二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理 二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理 二壓瘡的病理生理當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時 肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重 這是因為柔軟組織和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高 這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和柔軟組織表面形成 而不是在皮膚表面或皮下組織 皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角 因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死組織和缺血改變 在受到壓力時 供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷 導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血 但是皮膚仍然有一部分血供來自皮膚供血支 因此 壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷比較嚴(yán)重 三壓瘡的分期及處理 美國壓力潰瘍顧問小組 NPUAP 與2007年對壓瘡從新分期 將壓瘡分為 期 Stage 壓瘡 期 Stage 壓瘡 期 Stage 壓瘡 期 Stage 壓瘡不可分期 Unstageable 壓瘡可疑的深部組織損傷 SubspectedDeepTissueInjury 壓瘡 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡1 皮膚完整 出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑 通常發(fā)生在骨隆突處 2 與周圍組織相比有疼痛 硬腫或松軟 皮溫升高或降低 3 在深色皮膚的病人身上很難發(fā)現(xiàn)紅斑 但高風(fēng)險的病人要進(jìn)行壓瘡危險標(biāo)志 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡處理1 局部可以不用任何敷料 避免在受壓 觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況 對于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚顏色的差異變化 2 減小局部摩擦力 局部可以給予透明薄膜或薄的水膠體敷料 觀察局部皮膚顏色的變化 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡1 表皮和部分真皮缺損 表現(xiàn)完整的或開放 破潰的血清性水皰 也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面 周圍無壞死組織的潰瘍 有時甚至較干燥 2 此期壓瘡皮膚撕脫傷 膠帶撕脫傷 失禁性皮炎 禁漬或表皮脫落相鑒別 3 如出現(xiàn)局部組織淤血 腫脹 需考慮可能有深部組織損傷 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡處理1 水泡 直徑小于2厘米的小水泡 可讓其自行吸收 局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚 直徑大于2厘米的 可以抽出液體后再貼透明薄膜保護(hù)皮膚 如水泡破損 暴露出紅色創(chuàng)面 按淺層潰瘍原則處理傷口2 淺層潰瘍 期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍 可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料滲液較少時 可用薄的水膠體敷料 根據(jù)滲液情況2 3天更換一次 滲液中等或較多 可用厚的水膠體或泡沫敷料 3 5天更換一次 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡1 全層皮膚缺損 可見皮下脂肪 但未達(dá)骨骼 肌腱或肌肉2 可能存在壞死組織或腐肉 潛行或竇道 3 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn) 例如 耳 鼻 枕部 足踝等部位 因缺乏皮下組織 可能表現(xiàn)為淺表潰瘍 而富含脂肪的部位 例如 臀部 即使是 期壓瘡 潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織 三壓瘡的分期及處理 期 Stage 壓瘡1 全層皮膚組織缺損 伴骨骼 肌腱或肌肉外露 可見顯露或探及外露的骨骼或肌腱 2 傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂 常伴有潛行和竇道 3 此期壓瘡也可以深及肌肉和 或筋膜 肌腱 關(guān)節(jié)囊 嚴(yán)重時可致骨髓炎 4 此期壓瘡的深度取決于其解剖位置 例如 耳 鼻 枕部 足踝等部位 因缺乏皮下組織 可能表現(xiàn)為淺表潰瘍 三壓瘡的分期及處理 期 期壓瘡處理1 清除壞死組織 期 期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織 因此首先要進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)處理 2 控制感染 當(dāng)傷口存在感染癥狀時 全身或局部使用抗生素前取分泌物做細(xì)菌和藥敏培養(yǎng) 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選合適抗生素治療 感染傷口可以選擇合適的消毒液進(jìn)行消毒 在用生理鹽水清潔 傷口可使用銀離子抗菌敷料 3 傷口滲液處理 根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點(diǎn) 進(jìn)行傷口的管理 可選用恰當(dāng)?shù)姆罅?也可以負(fù)壓治療 主要目的達(dá)到傷口液體平衡 細(xì)胞部發(fā)生脫水 也不會腫脹 三壓瘡的分期及處理 4 傷口潛行和竇道的處理 在傷口評估時 如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道 一定要仔細(xì)評估潛行的范圍及竇道的深度 在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在 根據(jù)潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流 填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部 但填充是不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力 5 關(guān)節(jié)處傷口處理 壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位 由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少 往往是全皮層損傷 關(guān)節(jié)面易暴露 活動多 傷口難愈合 保護(hù)好關(guān)節(jié)處傷口是關(guān)鍵 6 足踝部傷口的處理 由于足跟組織的特殊性 在處理傷口時要注意保護(hù)傷口 慎重清創(chuàng) 傷口以清潔 干燥為主 注意減壓 三壓瘡的分期及處理 不可分期 Unstageable 壓瘡缺損涉及組織全層 但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉 包括黃色 黃褐色 灰色 綠色或棕褐色 和 或 焦痂 棕褐色 褐色 或黑色 所覆蓋 無法確定其實(shí)際缺損深度 直到清除足夠的腐肉或焦痂 暴露出創(chuàng)面的基底才能確定壓瘡的階段 三壓瘡的分期及處理 不可分期 Unstageable 壓瘡處理1 當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時 應(yīng)該記錄不可分期 而不是猜測屬于幾期2 上傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行分期時 應(yīng)先清創(chuàng)傷口內(nèi)焦痂和壞死組織 在確定分期 3 傷口處理與 期 期壓瘡處理相同 三壓瘡的分期及處理 可疑的深部組織損傷 SubspectedDeepTissueInjury 壓瘡由于壓力和 或 剪切力造成皮下組織損傷 局部皮膚完整 但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色的改變 例如 紫色 褐紅色 充血水皰或瘀傷 與周圍組織比較 該部位可先出現(xiàn)疼痛 硬結(jié) 糜爛 松軟 潮濕 皮溫改變此期壓瘡對膚色較深的患者可能難以鑒別 也可能發(fā)展成薄的焦痂 即使輔以最佳治療 也可能迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍 三壓瘡的分期及處理 可疑的深部組織損傷 SubspectedDeepTissueInjury 壓瘡處理1 解除局部皮膚的壓力與剪切力 減少局部的摩擦力 同時密切觀察局部皮膚的顏色變化 有無水皰 焦痂形成 2 傷口處理 局部皮膚完整時可不處理 避免摩擦 減壓 如出現(xiàn)水皰可按 期壓瘡處理 如果局部形成薄的焦痂 可按焦痂傷口處理 如發(fā)生較多壞死組織 則進(jìn)行傷口清創(chuàng) 按 期壓瘡 期壓瘡處理 CompanyLogo 四壓瘡的預(yù)防措施 四壓瘡的預(yù)防措施 四壓瘡的預(yù)防措施 針對壓瘡的高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù) 能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡發(fā)生 主要的預(yù)防措施有減輕局部的壓力 剪切力和摩擦力 保持皮膚干燥 營養(yǎng)支持 健康教育等 四壓瘡的預(yù)防措施 皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理對于壓瘡高危人群非常重要每天定時檢查全身的皮膚情況 尤其是骨突受壓處皮膚 避免使用爽身粉 因其可聚集在皮膚鄒壁 引起額外的皮膚損傷 保持皮膚清潔干爽 減輕局部皮膚摩擦力 按摩無助于防止壓瘡 軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng) 是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn) 無需按摩 四壓瘡的預(yù)防措施 增加營養(yǎng) 營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險因素之一 營養(yǎng)攝入不足 蛋白質(zhì)合成減少 出現(xiàn)負(fù)氮平衡 皮下脂肪減少 肌肉萎縮 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 白蛋白值每小于3 5g L壓瘡的發(fā)生率增加5倍 當(dāng)白蛋白值每小于2 5g L壓瘡的死亡率增加6倍 所以要全