冠狀動(dòng)脈造影及分析ppt課件.ppt

選擇性冠狀動(dòng)脈造影的方法及診斷分析 1 導(dǎo)管總例數(shù) 冠狀動(dòng)脈及PTCA例數(shù) 2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的設(shè)備 X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)洗片機(jī)和電影放映機(jī)其他造影器材 3 選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法 歷史 1958年Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展 1 導(dǎo)管質(zhì)量的改良2 X線心血管造影設(shè)備完善3 新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義 冠狀動(dòng)脈造影仍然 金指標(biāo) 為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù) 4 適應(yīng)證 一 診斷性冠狀動(dòng)脈造影 二 指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影1 擇期冠脈造影2 急性心肌梗塞 三 明確病因診斷的冠脈造影 四 非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影 5 正常冠狀動(dòng)脈的X線投影 一 左冠狀動(dòng)脈 LCA 左冠狀動(dòng)脈主干 LM 稱為中間支 前降支 LAD 供應(yīng)前壁心肌的重要血管 對(duì)角支 Diagonal D 供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌 室間隔支 Septal S 供應(yīng)室間隔前2 3心肌 左回旋支 LCX 供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下 后壁心肌 鈍緣支 OM 左房支 房室溝支 6 7 8 正常冠狀動(dòng)脈的X線投影 二 右冠狀動(dòng)脈 RCA 右冠脈主干 圓錐支 ConusBranch CB 竇房結(jié)支 SinusNode SN 右室支 RightVentricular RV 銳緣支 AcuteMarginal AM 后降支 PosteriorDescending PD 供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1 3 左室后側(cè)支 Posterolateral PL 房室結(jié)支 A VNode AVN 9 10 11 冠狀動(dòng)脈造影的投照體位 增強(qiáng)器沿身體橫軸移動(dòng)的投影體位 前后位 AP 位 增強(qiáng)器在病人上方 右前斜位 RAO 位 增強(qiáng)器在病人右前方 左前斜位 LAO 位 增強(qiáng)器在病人左前方 左側(cè)位 LAT 位 增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位 足頭位簡(jiǎn)稱頭位 Cranial 位 增強(qiáng)器在病人的頭側(cè) 頭足位簡(jiǎn)稱足位 Caudal 位 增強(qiáng)器在病人的足側(cè) 12 冠脈造影常用的投影體位 13 冠脈造影常用的投影體位 我院冠脈造影的常規(guī)體位左冠脈造影 RAO30 頭側(cè)成角25 右肩位 RAO30 足側(cè)成角25 肝位 LAO45 60 頭側(cè)成角25 左肩位 LAO45 足側(cè)成角25 蜘蛛位 AP頭側(cè)成角 正頭位 必要時(shí)輔于LAT 左側(cè)位 AP足側(cè)成角右冠脈造影 LAO45 RAO30 45 必要時(shí)輔于頭 足側(cè)成角 14 正常左冠狀動(dòng)脈RAO CRAN顯示 LAD近 中 遠(yuǎn) D S 15 正常左冠狀動(dòng)脈RAO CAUD顯示 LM LAD近 LCX近 中 遠(yuǎn)OM 前三叉 16 正常左冠狀脈LAO CRAN顯示 LM LAD近 中D LAD DLAD LCX 17 正常左冠狀動(dòng)脈LAO CAUD顯示 LM 前三叉 LCX近 中 OM 18 正常左冠狀動(dòng)脈AP CRAN顯示 LAD近 中 遠(yuǎn)D S LAD D 19 正常右冠狀動(dòng)脈LAO顯示 RCA近 中 遠(yuǎn)及分支 20 正常右冠狀動(dòng)脈RAO30顯示 RCA中段PD PL 21 右冠狀動(dòng)脈LAO CRAN顯示 后降支 左室后側(cè)支 22 冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果的分析及評(píng)價(jià) 一 冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異二 冠狀動(dòng)脈病變的分析三 左心室造影的分析 23 冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異 冠脈優(yōu)勢(shì) 右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型均衡型歐美人群80 為右優(yōu)勢(shì)型 10 為左優(yōu)勢(shì)型 10 為均衡型中國(guó)人群86 4 為右優(yōu)勢(shì)型 3 5 為左優(yōu)勢(shì)型 10 1 為均衡型 24 冠狀動(dòng)脈右優(yōu)型 25 冠狀動(dòng)脈均衡型 26 冠狀動(dòng)脈左優(yōu)型 27 冠狀動(dòng)脈解剖變異 冠狀動(dòng)脈開口異常冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常 28 右冠狀動(dòng)脈高位開口 冠狀動(dòng)脈開口異常冠狀動(dòng)脈高位開口冠狀動(dòng)脈低位開口 29 冠狀動(dòng)脈起源異常 冠狀動(dòng)脈主支起源異常 旋支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇 左冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)冠竇 左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇 前降支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇 右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇 前降支和旋支同時(shí)起源于無(wú)冠竇 冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈分支起源異常 右圓錐支起源于右冠竇 右冠右室前支起源于右冠竇 30 右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇 31 左冠狀動(dòng)脈主干起源肺動(dòng)脈 32 冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常 單一冠狀動(dòng)脈極為罕見 約半數(shù)單冠狀動(dòng)脈伴其它嚴(yán)重心臟畸形 真性單支冠狀動(dòng)脈 起源于右或左 單支冠狀動(dòng)脈發(fā)出類似兩條冠狀動(dòng)脈的分支 單支冠狀動(dòng)脈分布不典型 常常伴有其它心臟畸形 兩支冠狀動(dòng)脈均存在 但其中之一開口閉塞 血液供應(yīng)通過側(cè)支由正常的冠狀動(dòng)脈逆行灌注 33 單支冠狀動(dòng)脈 34 單支冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈右后側(cè)壁 35 左冠脈 LAD 肺動(dòng)脈瘺 36 冠狀動(dòng)脈病變的分析 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問題 37 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷 冠狀動(dòng)脈狹窄程度表示 直徑法 面積法 現(xiàn)國(guó)際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的 正常 血管段內(nèi)徑為100 直徑減少1 250 狹窄面積減少75 直徑減少9 1090 狹窄面積減少99 完全閉塞100 狹窄冠狀動(dòng)脈病變大多為偏心性狹窄 在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算 38 冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí) 0級(jí)冠狀動(dòng)脈正常 級(jí)冠狀動(dòng)脈輕度不規(guī)則 尚無(wú)局限性狹窄 級(jí)有局限性狹窄 程度 50 無(wú)血流異常改變 級(jí)狹窄程度為75 左右 可明顯影響冠脈的最大血流量 無(wú)側(cè)支循環(huán)形成 級(jí)較嚴(yán)重冠脈狹窄 或呈不完全性閉塞 狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少 流速緩慢的血流 有側(cè)支循環(huán)形成 級(jí)完全性閉塞 狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈 39 冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài) 冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變 單支病變 雙支病變及三支病變偏心性狹窄 病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄 在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位于中線處局限性狹窄 較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄 較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞 完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損 冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血 新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常 40 LAD近段99 狹窄向心性 局限性 41 彌漫性病變 狹窄 擴(kuò)張 潰瘍 動(dòng)脈瘤 42 LM狹窄 LAD開口閉塞 LCX彌漫性狹窄 43 偏心性病變 44 LAD近段完全閉塞 45 彌漫性病變 狹窄 潰瘍 龕影 擴(kuò)張 閉塞 46 右冠狀動(dòng)脈主干全程均見鈣化 47 血栓 栓塞性閉塞 PTCA復(fù)通后仍見充盈缺損 48 擴(kuò)張性病變 LAD RCA主干擴(kuò)張 49 側(cè)支循環(huán)的分析 左冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑 從右冠狀動(dòng)脈獲得血供 前 后降支血管末梢間吻合 后降支與前降支通過間隔支吻合 雙側(cè)圓錐支間的吻合 銳緣支與前降支末梢間的吻合通過鈍緣支與對(duì)角支或前降支末梢間的吻合獲得左回旋支的血液供應(yīng)狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合對(duì)角支與前降支末梢血管之間的吻合 50 側(cè)支血管形成RCA至LAD主干 51 側(cè)支血管形成 RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段RCA分支至LAD主干 52 側(cè)支循環(huán)的分析 左回旋支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑 通過對(duì)角支與鈍緣支間血管的吻合 從而得到前降支的血液供應(yīng)通過左回旋支之間的血管吻合 溝通病變遠(yuǎn)近端末梢血管通過右冠狀動(dòng)脈左室后支與鈍緣支末梢間溝通 從而獲得右冠狀動(dòng)脈的血供 53 LAD 對(duì)角支 隔支 前降支 側(cè)支至RCA LCX 54 側(cè)支循環(huán)的分析 右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑 通過右冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn) 近端血管的溝通形式通過前降支參與供血的途徑 前 后室間隔支之間的吻合 對(duì)角支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢之間溝通 前降支與銳緣支末梢之間的溝通通過左冠狀動(dòng)脈回旋支參與供血的途徑 左房回旋支與右冠狀動(dòng)脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合 鈍緣支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合 55 RCA閉塞 LAD LCX分支至RCA末梢 56 側(cè)支循環(huán)的分級(jí) 0級(jí) 冠狀動(dòng)脈造影無(wú)側(cè)支循環(huán) 級(jí) 顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成 在造影過程中偶爾出現(xiàn) 且為小的血管顯影 級(jí) 狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈 顯影濃度淺淡 充盈時(shí)間顯示緩慢 級(jí) 嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較發(fā)達(dá)的側(cè)支血管迅速充盈 其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動(dòng)脈相似 57 冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問題 左主干短或缺如冠狀動(dòng)脈主支完全閉塞心肌橋冠狀動(dòng)脈開口部病變冠狀動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張血管縮短和重疊冠狀動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈壁夾層 58 心肌橋 LAD中段 59 動(dòng)脈瘤形成 60 痙攣 RCA近段 61 LCX主干自發(fā)夾層形成 62 左心室造影的分析 左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容左心室大小左室壁厚度室壁運(yùn)動(dòng)和節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況二尖瓣返流情況附壁血栓 63 左室運(yùn)動(dòng)情況 左室壁分段共分為七個(gè)節(jié)段 右前斜位分5段 前基底段前側(cè)壁心尖部下壁后基底段左前斜位分2段 室間隔后側(cè)壁 和 區(qū)一般由左前降支冠脈供血 及 區(qū)一般由右冠狀動(dòng)脈供血 區(qū)多由左旋支冠脈供血 64 左心室造影RAO301 前基底段2 前側(cè)壁3 心尖部4 下壁5 后基底段 1 2 4 5 3 65 室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常分類 a 室壁運(yùn)動(dòng)低下指整個(gè)左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱b 節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱 造成心室運(yùn)動(dòng)的不均一性c 節(jié)段無(wú)運(yùn)動(dòng)某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段完全無(wú)收縮功能d 反向收縮或矛盾運(yùn)動(dòng)提示室壁瘤形成e 室壁運(yùn)動(dòng)不同步 66 心肌普遍性功能減弱 67 左心室造影 左心室腔擴(kuò)大心尖部心肌及乳頭肌肥厚 68 射血分?jǐn)?shù) ejectionfraction EF 射血分?jǐn)?shù) EF 舒張末期容積 收縮末期容積 舒張末期容積正常左心室EF應(yīng) 0 55 0 40 0 50為左心室功能輕度減弱 0 30 0 40為嚴(yán)重減弱 0 30多表示預(yù)后不良 69 室壁瘤 真性解剖室壁瘤解剖室壁瘤心肌組織完全被纖維結(jié)締組織所代替 必須手術(shù)切除治療功能性室壁瘤功能性室壁瘤在纖維組織間夾雜有存活心肌 血運(yùn)重建后隨著心肌血流灌注的改善 心肌運(yùn)動(dòng)功能可能改善室壁瘤多數(shù)位于前側(cè) 心尖部 大約50 瘤體內(nèi)有附壁血栓 另室壁瘤有時(shí)需與假性室壁瘤相鑒別 70 前壁 心尖巨大室壁瘤 71 前壁 心尖及下壁巨大室壁瘤 72 下壁 心尖血栓形成 73 室間隔穿孔長(zhǎng)軸斜位 74 室間隔穿孔 RAO30 示右心室 肺動(dòng)脈顯影 75 二尖瓣返流情況 根據(jù)造影劑返