《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行中的幾個難點探討.doc

醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行中的幾個難點探討內容摘要：本文對國務院頒布的醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行中的幾個難點問題進行了一番探討。文章從“由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的法律約束問題”，“由各級醫(yī)學會作出的醫(yī)療糾紛鑒定的證據(jù)效力問題”，“尸檢及尸體處理問題”，“醫(yī)療事故賠償標準問題”四個方面，聯(lián)系有關司法實踐及相關具體案例，探討了醫(yī)療事故處理條例在目前存在的幾點缺陷，在此基礎上，提出了相關的具體建議及其對策。關鍵詞：醫(yī)療事故 條例 執(zhí)行 難點 缺陷 對策醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行中的幾個難點探討醫(yī)療事故處理條例（以下簡稱條例）于2002年4月4日發(fā)布，并已于當年9月1日起施行。該條例的頒布和施行，對于依法處理各類大大小小的醫(yī)療事故，為廣大的當事人提供了法律依據(jù)和幫助，這無疑是有著不可低估的積極作用。但是，經(jīng)過多年的具體實踐，條例中的某些規(guī)定，在處理各種類型的醫(yī)療事故中，帶來了執(zhí)行中的某些難點。筆者現(xiàn)有其醫(yī)療事故處理條例執(zhí)行中的幾個難點作一些探討，以就教于各位同仁。一、由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的法律約束力問題條例第三十五條規(guī)定：“行政部門應當依照本條例和有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理?！边@表明，醫(yī)療事故可以首先由衛(wèi)生行政部門處理。筆者認為，由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故及醫(yī)療事故引發(fā)的糾紛本是行政法規(guī)賦予衛(wèi)生行政部門的職責，但因為衛(wèi)生行政部門又同時是醫(yī)療單位的行政主管部門，因而使得衛(wèi)生行政部門在實際上很少能介入醫(yī)患雙方糾紛的解決，充其量只能對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療單位及責任人進行行政處理，從而可能使大量的醫(yī)療糾紛訴訟到法院。其結果，一方面增加了當事人的訟累，特別是醫(yī)療單位往往要花很多精力應付訴訟；另一方面使條例發(fā)揮的作用極其有限，因為人民法院在處理民事糾紛時，更多地是根據(jù)法律規(guī)定，而較少依據(jù)行政法規(guī)處理糾紛。雖然最高人民法院的司法解釋在法律效力上低于國務院的行政法規(guī)，但在司法實踐中法官更愿意按最高人民法院對某一具體案件所作的司法解釋而不愿按行政法規(guī)處理民事糾紛。2011年，我縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院發(fā)生了3起醫(yī)療事故糾紛，一起人員死亡、兩起傷殘事故，兩方當事人均不服縣衛(wèi)生局的有關處理決定，最后終于訴訟到縣人民法院，由縣人民法院作出法律裁決才使事故得了妥善處理。但司法實踐中也有不一樣的情況，以道路交通事故處理辦法為例，該辦法同樣是國務院頒布的行政法規(guī)，但該辦法以及配套的行政規(guī)章幾乎得到了不折不扣的執(zhí)行，甚至在司法實踐中對其它人身傷害糾紛的人民法院在處理時也往往參照執(zhí)行。為什么兩個國務院頒布的行政法規(guī)，在司法實踐的適用中會出現(xiàn)兩種不同的結果呢？筆者以為這是因為道路交通事故的處理機關是公安機關，一般情況下它與事故雙方?jīng)]有天然的利害關系，因而事故雙方當事人基本上可以接受公安機關對事故責任的認定及賠償額的確定，加之機動車一般地都投了保，與事故雙方的直接經(jīng)濟利益關系相對較小。而醫(yī)療糾紛的處理機關為衛(wèi)生行政機關，該機關與一方當事人即醫(yī)療機構有著天然的聯(lián)系，患者從心理上就不認為衛(wèi)生行政機關可能對雙方糾紛作出公正處理，加上確有一些醫(yī)療事故鑒定不客觀不公正，而且因未推行醫(yī)療事故保險制度，糾紛的處理對醫(yī)患雙方都有直接利害關系，所以由衛(wèi)生行政機關來處理醫(yī)療事故及因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，其效果可想而知。筆者認為，因衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療單位的行政主管部門，以其身份來處理醫(yī)療單位與患者方發(fā)生的醫(yī)療糾紛，就使得條例的法制約束力大打折扣。因此，變更醫(yī)療事故糾紛的行政處理機關，還是發(fā)揮條例應有效力的必要條件之一。二、由各級醫(yī)學會作出的醫(yī)療糾紛鑒定的證據(jù)效力問題條例第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門對需進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定?！钡诙臈l：“醫(yī)療事故技術鑒定，由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織專家鑒定進行?！庇纱丝梢?，在醫(yī)療事故爭議中，對是否是醫(yī)療事故的鑒定由專家組作出。雖然條例是對衛(wèi)生行政機關處理醫(yī)療糾紛的程序與實體的規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定只是衛(wèi)生行政機關處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，但根據(jù)醫(yī)療事故處理辦法在過去的執(zhí)行情況中，醫(yī)療事故的鑒定實際上既是衛(wèi)生行政機關處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，也可能是人民法院處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一。雖然民事訴訟法和其它有關法律并沒有把衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療糾紛的處理作為受理案件的前置程序，但在實踐中訴訟到人民法院的因醫(yī)療糾紛引起的人身損害賠償案件，多數(shù)是當事人協(xié)商不成或對衛(wèi)生行政部門處理不服的醫(yī)療糾紛，因此多數(shù)情況下已經(jīng)過醫(yī)學會組織的專家組對醫(yī)療糾紛進行過相關的鑒定工作。此種醫(yī)療事故的技術鑒定，因在某方面不符合民事訴訟法及有關司法解釋的規(guī)定，是不宜在訴訟中直接作為證據(jù)使用的。這主要表現(xiàn)為：（1）鑒定主體。依條例的規(guī)定，鑒定主體是專家組而不是個人，同時這個專家組又并非一個固定的鑒定機構，而根據(jù)民事訴訟法第七十二條的規(guī)定，“鑒定部門和鑒定人應當提出書面鑒定結論，在鑒定書上簽名或者蓋章”，故這一由專家組作出的鑒定結論究竟應以誰為主體并無合法依據(jù)。（2）對鑒定結論的質證與認證。依民事訴訟法第六十六條規(guī)定：“證據(jù)應當在法庭上出示，并由當事人互相質證?！弊罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定明確規(guī)定審判人員審查鑒定書時，應當審查的內容之一是：“鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章”；“鑒定人應當出庭接受當事人質詢”；“具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問”。這些規(guī)定表明，法律及司法解釋對在民事訴訟中作為證據(jù)使用的鑒定結論與鑒定人有嚴格的要求。而在衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛時，對醫(yī)學會組織專家作出的鑒定的要求是不同的，專家組鑒定實行合議制，而且實行過半數(shù)的“少數(shù)服從多數(shù)”的原則通過鑒定結論。這就給鑒定結論的鑒定署名帶來了一個難題，持反對意見的專家不會在鑒定結論上署名，如果需要質證，也仍難確定由哪一位、哪幾位專家出庭接受質證。因此在民事訴訟中如果直接使用醫(yī)學會組織的專家組作出的鑒定結論，將因其形式上的缺陷及無法按規(guī)定接受質證，而使其鑒定結論不能被采信。但若在經(jīng)過了由醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定程序之后，再在民事訴訟中重新進行一次甚至二次醫(yī)療事故鑒定，不僅耗費時間（按條例的規(guī)定，在當事人提交齊需鑒定的材料及書面陳述后，醫(yī)學會應在45天內出具醫(yī)療事故技術鑒定書），而且會增加當事人的經(jīng)濟負擔。要使醫(yī)學會組織的鑒定起到證據(jù)作用，對有關醫(yī)療事故技術鑒定書的要求應與民事訴訟證據(jù)的要求統(tǒng)一，即鑒定結論應由鑒定人個人作出，并應由其署名。這樣做可以增強鑒定人的責任感，減少當事人時間和費用的支出，有利于提高衛(wèi)生行政機關處理醫(yī)療糾紛、人民法院處理因醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償案的效率。三、尸栓及尸體處理問題依條例第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。”“拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任?！备鶕?jù)這條規(guī)定，需要進行尸檢的數(shù)量將會大大增加，因為死者的家屬對死因的任何異議都可能啟動尸檢程序。在2010年7月，我縣某醫(yī)院發(fā)生一次醫(yī)療事故導致患者死亡，曾有死者親屬向司法界人士詢問，醫(yī)方是否有義務告知死者家屬對死因有異議的可以申請尸檢？因為進行尸檢有48小時內及最晚不超過7天的規(guī)定，超過這一時間，即沒有再進行尸檢的意義了。在該親屬詢問的問題的背后，實際上隱含著超過法定時間無法判定死因時，究竟是應由死者親屬承擔責任還是應由醫(yī)方承擔責任的問題。醫(yī)方認為死者家屬沒有提出尸檢要求，醫(yī)方不應承擔責任，而死者家屬認為醫(yī)方?jīng)]有告知其進行尸檢的法定時間及其要求尸檢的權利，醫(yī)方應當承擔責任。究竟應如何解決這一問題？筆者認為解決這個問題可以從兩個方面入手：一是加強對有關法律、法規(guī)的宣傳，使廣大公民有這個意識，知道已有申請尸檢的權利；二是由醫(yī)方通過一定的方式將死者家屬這一權利告知死者家屬，即在死亡通知單上載明這一權利，明確告知死者家屬可以在何時要求尸檢及要求尸檢的理由，以利于其行使要求尸檢的權利，至于死者家屬是否行使則由其自行決定。應該講在明確了告知義務的前提下，條例第十八條規(guī)定的其它內容才可能比較順利地執(zhí)行。還有條例第十九條關于火化尸體的規(guī)定，在一般情況下能夠執(zhí)行，但是當醫(yī)患雙方對死者的死亡原因分歧較大，又沒有在法定時間內進行尸檢，難以確定死因時就很難執(zhí)行。前述202010年7月的一起醫(yī)療事故，是一患者因患腎病，在我縣某醫(yī)院治療。這天下午患者在醫(yī)院作過“血透”后，精神特別好，還用手機與親屬和友人打了幾個電話，但當晚，卻因病情惡化死亡。對此，死者的家屬既不申請尸檢，也拒絕將尸體火化，而是將遠在幾百公里之外的親友上百人召集到醫(yī)院鬧事，嚴重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。醫(yī)院雖然也將上述情況向衛(wèi)生行政管理部門匯報了，也向公安機關報告了，但卻未能得到火化尸體的明確指示，因為擔心強行類似的例子較多，醫(yī)方被迫保存死者尸體的時間有長達一個多月。因此筆者認為，除了條例以行政法規(guī)的方式規(guī)定院方按法定程序處理尸體的權利外，還應以法律的形式對阻撓尸體火化的死者親友規(guī)定懲罰性的措施，以及公安機關就制止因阻撓尸體火化干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的職責，這樣才能使條例的上述規(guī)定得到切實實施。四、醫(yī)療事故賠償標準問題發(fā)生醫(yī)療事故后，作為負有責任的醫(yī)院一方，當然要承擔賠償責任。將原醫(yī)療事故處理辦法與現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理條例對照一下可以看出，條例在指導思想上已有較大變化。原醫(yī)療事故處理辦法第十八條規(guī)定：“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟補償?！爆F(xiàn)行條例第四十八條規(guī)定：“已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應醫(yī)療事故爭議雙方當事人請求，可以進行醫(yī)療事故賠償調解?！睂ⅰ把a償”改為“賠償”，事實上已將醫(yī)院因發(fā)生醫(yī)療事故的過錯責任確定下來了。因此從性質上講，不論是由衛(wèi)生行政部門調解，還是由人民法院通過訴訟程序處理，凡構成醫(yī)療事故的，醫(yī)方承擔的都是民事賠償責任。在此前提下，條例列明了醫(yī)療事故賠償?shù)捻椖颗c標準?？陀^地說，條例列明的醫(yī)療事故賠償項目和標準與當前社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)療事故的責任性質基本吻合，某些方面與交通事故的賠償責任相比，賠償標準還稍高一些。但筆者認為，在一些特殊的情況下，其賠償標準有其不合理之處，因此在執(zhí)行中也多少會有同類糾紛通過不同途徑有不同的處理結果的情況出現(xiàn)。從這個意義上講，要使條例在醫(yī)療事故糾紛處理的過程中發(fā)揮更大的作用，還應進一步完善條例的相關內容。條例對患者因醫(yī)療事故致殘或致死的賠償項目作了不同規(guī)定。依條例第五十條第（五）項之規(guī)定，因醫(yī)療事故致殘，患者可得到的殘疾生活補助費的最高金額為醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費30年的賠償費用，此外還可依該條第（十一）項的規(guī)定，得到最高金額為醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費3年的精神損害撫慰金；而若患者因醫(yī)療事故死亡的，死者親屬最多只能得到醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費6年的精神撫慰金，兩者的差別是非常大的。從這里我們看到了什么呢？看到了生命權的價值低于健康權的價值，這種死亡補償金為零與殘疾補助費最高可達當?shù)鼐用?0年平均生活費的巨大反差，引導的是對人的生命權更為漠視的觀念與態(tài)度。從過錯責任的程序來講，因過錯導致一個人死亡比導致一個人傷殘其程度肯定更嚴重，但依據(jù)條例的規(guī)定，在醫(yī)療事故糾紛的處理中落實到經(jīng)濟責任上，致人死亡的責任人比致人殘疾的責任人實際承擔的經(jīng)濟責任卻更小，這明顯地不合理。因此在執(zhí)行中，常常會遇到各種難于處理的事例。五、彌補這些缺陷的對策司法程序是解決民事糾紛的最終救濟程序，但由于民事糾紛的大量存在，任何社會、任何國家不可能將司法程序作為解決民事糾紛的唯一途徑，實踐也證明大量的糾紛是通過非司法程序解決的，而行政救濟程序則是非司法程序的一個重要方面。行政救濟途徑的主要依據(jù)應該是行政法規(guī)，但在醫(yī)療事故的處理中，作為衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故重要依據(jù)的醫(yī)療事故處理條例卻存在著以上這些及其它明顯的令人難以接受的缺陷，這將對通過行政途徑處理醫(yī)療事故糾紛產(chǎn)生消極的負面影響，從而使醫(yī)患雙方放棄行政救濟途徑而尋求司法救濟途徑解決其糾紛。這顯然不是條例制定者的初衷。為了彌補這一缺陷，筆者建議：（一）、由衛(wèi)生行政主管部門通過行政規(guī)章的形式；將條例中可以明確而未予明確的條款加以明確和完善，以增加條例的可操作性。（二）、由最高人民法院以司法解釋的形式將條例與民法通則及有關法律規(guī)定的相關內容銜接和盡量統(tǒng)一，使條例在行政救濟途徑中與司法訴訟程序中都能發(fā)揮其應有的作用，成為解決同類醫(yī)療事故損害賠償糾紛的依據(jù)。（三）、在條件成熟時，由國務院將條例的有關內容加以完善后重新頒布。（四）、將條例的內容完善后，以法律的形式頒布，以提高處理醫(yī)療事故的法律依據(jù)的法律效力，從而達到行政救濟途徑與司法救濟途徑的