早產(chǎn)兒低體重兒護理臨床查房.doc

早產(chǎn)兒低體重兒護理臨床查房劉春霞護士長發(fā)言：各位早上好，現(xiàn)在我們利用晨間交班時間對昨日入院的張毛毛進行一次護理查房，目的是對患兒仍存在的護理問題進行評估，先責任護士鄭小春匯報病列，提出護理問題。鄭小春責任護士匯報病列：6床，張毛毛，男20小時，孕32周，于2009年8月30日5時20分抱入病房，生后顏面口唇發(fā)紺，口吐泡沫20小時，呼吸急促2小時為主訴，診斷為“早產(chǎn)兒低體重兒，新生兒肺炎，新生兒缺血性腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血?！币患壸o理，病重，新生兒暖箱，鼻飼牛奶，現(xiàn)體溫37.1C,HR148次/分，R52次/分，WT2.4KG，在低流量鼻導管吸氧下，口唇輕度發(fā)紺，呼吸規(guī)律，哭聲大，精神反應(yīng)稍差，雙下肢無硬腫，雙下足底無明顯發(fā)紺，四肢肌張力稍高，腹軟，鼻飼牛奶3小時后回抽無殘留，有易激惹現(xiàn)象，無抽搐。實驗室檢查：白細胞WBC32.3109/L，細細胞計數(shù)RBC3.071012/L，血紅蛋白濃度HB106G/L，血小板PLT259109/L，肝功能血清總膽紅素TB53.6Umol/L，血清直接膽紅素DB20.6Umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨AST55u/L乳酸脫氫酶LDA297u/L，血清總蛋白TP56.2G/L，LR提示肺炎改變CT回示兩側(cè)額頂，枕葉白質(zhì)區(qū)低密度灶，后縱裂池密度增高，給予抗生素，生理鹽水10ML，頭孢噻圬鈉0.14，青霉素鈉24萬U，每小時一次靜脈滴入，化痰藥5%s20ML，沐舒坦7.5MG，每12小時一次靜脈滴入，降顱壓藥速尿2MG靜推Q6H，20%醇12ML靜推Q6H，生血壓藥5%s20ML，VITCK1 4MG，止血敏0.1靜滴QD，改善呼吸5%GS20ML，納洛酮0.25MG靜滴QD，每班一次口眼臀部護理?，F(xiàn)存護理問題及護理措施如下：一、知識缺乏1、聽取父母訴說，提供有關(guān)信息2、示范擁抱，喂食，穿衣，換尿布，安撫嬰兒的技巧，嬰兒情況允許時，讓父母參與照顧工作。3、講解并示范嬰兒護理技術(shù)二、氣體交換受損1、每1-2小時評估1次體溫，心率，呼吸頻率，血壓。2、保持呼吸道通暢，墊上小肩墊。使患兒處于“鼻吸氣”臥位。3、吸氧，改善卻氧癥狀。4、保持中性溫度環(huán)境，減少環(huán)境中的有害刺激，禁用84擦拭溫箱。5、患兒煩躁時給予鎮(zhèn)靜劑。6、集中護理，減少擁抱。三、體溫調(diào)節(jié)無效1、每2-4小時測量一次液溫。2、每次記錄體溫同時記錄溫箱的箱溫。3、如末梢循環(huán)不好著，給嬰兒戴帽子，穿毛線鞋。4、確需沐浴時才給嬰兒沐浴。5、診療操作過程中注意給患兒保暖。6、集中護理活動，隨環(huán)境溫度變化而變化。7、每小時評估一次呼吸狀況四、活動無耐心1、必要時使用脈氧計測血氧濃度。2、集中安排護理活動，必要時護理過程中給予休息。3、評估嬰兒活動時的“壓力反應(yīng)信號”，若出現(xiàn)時停止活動。4、采取俯臥或者側(cè)躺的姿勢，用毛毯卷放在身體四周，將嬰兒床圍成巢狀，以限制四肢。五、活動有皮膚完整性受損段危險1、每2-4小時評估一次皮膚及粘膜情況，有變化時應(yīng)通知醫(yī)生2、除非禁忌，就每2-4小時變換一次姿勢，評估褥瘡范圍，3、根據(jù)要求及嬰兒受損程度，至少每4小時做一次緩慢而輕柔段氣關(guān)節(jié)移動運動。4、保嬰兒時就特別小心，不要損傷皮膚，特別要小心保護嬰兒皮膚。5、盡量少用膠布，使用膠布前先在皮膚上涂抹保護物。6、避免使用一般段撕揭膠布的方法，需用清水松落膠布。7、必需淋浴的才用溫水淋浴，若皮膚破損時需用無菌水。8、緊急的病嬰按常規(guī)以無菌雙氧水進行口腔護理及臍部護理。9、進行局部治療操作后，立即清洗局部，消毒，以免化學性灼傷及化學物質(zhì)吸收。10、至少每小時評估一次靜脈注射部位，一旦發(fā)現(xiàn)浸潤，應(yīng)立即停止注射。11、避免將熱水袋或化學發(fā)熱劑直接接觸皮膚上。12、使用經(jīng)濟血氧監(jiān)測儀，應(yīng)經(jīng)常（1-2小時）更換穿刺部位，并將熱度設(shè)定在最低范圍。13、避免使用乳液、護膚霜及痱子粉。六、有感染的危險1、將低出兒體重兒與其他感染性疾病的嬰兒分開；若可能的話，護士也分開。2、保持中性溫度環(huán)境。3、接觸病嬰前后均應(yīng)嚴格洗手，接觸病嬰必要時戴手套。七、有體液不足的危險1、檢測并保護水分充足，觀察暖箱的濕度。2、檢測血液電解質(zhì)。3、每24小時觀察1次粘膜、皮膚及囟門。八、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。1、每天以同一磅秤測體重。2、鼻飼牛奶提供必要的營養(yǎng)。九、呼吸道清理無效。1、每小時評估1次呼吸狀況，穩(wěn)定后改為每24小時評估1次。2、必要時吸痰，以保持呼吸道通暢。3、每小時必要時觀察一次發(fā)紺情況。4、按醫(yī)囑給與加溫加濕的氧氣。十、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)出血導致腦容積和每量增加不足。1、絕對臥床休息，患兒絕對靜臥直至病情穩(wěn)定。為防止出血加重和減輕腦血種，應(yīng)將患兒頭肩部提高15o30o有利于頭部血液回流，從而降低顱內(nèi)血壓，不要隨意搬動頭部。盡量減少搬動患兒，喂奶時不能抱喂，以免加重出血。2、保持安靜，避免一切刺激包括聲音、光等，室內(nèi)保持安靜，盡量減少對患兒的移動和刺激。3、按醫(yī)囑正確使用藥物，使用鎮(zhèn)靜藥時，要注意觀察療效有無呼吸抑制。4、嚴密觀察病情。觀察病態(tài)與反射，有無煩躁，興奮或昏迷，有無抽筋，觀察呼吸，覓食，推持反射情況，瞳孔大小是否對稱，對光反射是否消失，觀察囟門緊張