腹膜透析充分性指南.ppt

腹膜透析充分性指南 隨著腹膜透析 PD 方法改進 插管技術(shù)提高 連接系統(tǒng)改良 透析液質(zhì)量改善 透析質(zhì)量在不斷提高 PD作為長期透析成為可能 西方資料統(tǒng)計 在CAPD過程中 合并有透析不充分者高達49 6 有報道 透析開始3個月內(nèi) 即有18 患者出現(xiàn)透析不充分的征象 3個月以上高達42 隨著透析時間的延長 這一現(xiàn)象更為突出 部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分 仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M行適當(dāng)評估 適當(dāng)處理 對提高腹透質(zhì)量 提高生存率有重要意義 內(nèi)容 腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)PD充分性評估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略 一 腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn) 1980s 2000s KT V是評價腹透充分性的主要指標(biāo) 1980s 由于 KT V低 腹透被認為是不及血透的二流療方式 1990s 致力于提高KT V 達到透析充分性導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的 大V 腹透病人 由于無法達到目標(biāo) 被認為治療不合格同時發(fā)現(xiàn) 2年生存率腹透比血透高2000sKT V不再是唯一的評價腹透充分性的指標(biāo)其他評價指標(biāo)液體清除 1500ml每天 營養(yǎng)評估 腹透中透析充分性的認識過程 1 一 PD充分性的定義 1 保持BUN Cr等毒素在一定的低水平2 體內(nèi)無水儲留 水 電 酸堿平衡3 透析后安適 長期透析后健康情況改善 胃納良好 精神佳 并發(fā)癥少4 低于此劑量則生活質(zhì)量下降 死亡率增加 PD充分性指在某一透析劑量 方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下 二 PD充分性評價指標(biāo) 1 PD充分性的臨床標(biāo)準(zhǔn)2 尿素清除率 C 3 尿素清除指數(shù)KT V4 腹膜平衡試驗PET5 其他 淋巴吸收率 PCR及PNA等 透析充分性的新定義 需要綜合考慮下列因素溶質(zhì)清除 中小分子的清除 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險合并癥控制體液容量控制炎癥和營養(yǎng)貧血的治療血管鈣化和鈣磷控制 腹透中透析充分性的認識過程 2 二 PD充分性評估的方法與標(biāo)準(zhǔn) 一 PD充分性之臨床評估 1 臨床表現(xiàn) 自我感覺良好 有較多的社會適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定 機體液體平衡無尿毒癥癥狀 失眠 惡心 乏力 納差等 2 實驗檢查Scr 800 mol L BUN 28 56mmol LHct 25 未用EPO情況下 Alb 33g L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常 表1透析充分性的評估標(biāo)準(zhǔn) 1997年9月腹膜透析規(guī)范化會議上制定 癥狀 無明顯尿毒癥癥狀 如惡心 嘔吐 乏力 味覺異常 失眠等體征 血壓控制良好 無明顯水腫生化指標(biāo) 血白蛋白 紅細胞比容電解質(zhì)血肌酐 尿素氮 鈣 磷清除率 無RRF KT VureaCcr w 1 73m2BSA期望值 2 1 70允許值1 9 2 0960 70臨界值1 7 1 8950 59不充分 1 6 49SGA A B級生活質(zhì)量 高 較高 二 腹膜清除率 腹透中不同時刻的溶質(zhì)清除不盡相同 故多用平均清除率 C 即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示 C UV PT C以ml min表示 U為透出液中某溶質(zhì)濃度 以mmol L表示 V為透析周期內(nèi)的透出液量 以ml表示 P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol L T為透析液在腹內(nèi)滯留時間 包括入液 停留及出液三個時間 以min表示 C亦可以L d計算 三 D P值及PET試驗 1 D P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值 可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標(biāo) 在短時間內(nèi)D P值大時 對該物質(zhì)清除力大 2 PET試驗是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時的D P值來評價腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力 可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo) 3 腹膜平衡試驗 PET 標(biāo)準(zhǔn)化建議 做PET前夜應(yīng)進行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療 腹透液存留8 12小時 將前夜腹透液引流后 病人在平臥位注入2L2 5 葡萄糖透析液在注入透析液的同時 病人需左右翻轉(zhuǎn) 變換體位透析液留腹0 2和4小時時取透析液標(biāo)本 測定透析液中UR Cr和Na濃度4小時候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?并記錄引流量 4 腹膜平衡試驗說明 計算0 2 4小時的尿素 肌酐 鈉的D P值和葡萄糖的D Do值根據(jù)4個小時的D P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運特性分為高轉(zhuǎn)運 高平均轉(zhuǎn)運 低平均轉(zhuǎn)運和低轉(zhuǎn)運總的來說 高轉(zhuǎn)運的病人溶質(zhì)清除好 但葡萄糖吸收快 超濾少 從透析液中丟失的蛋白多 因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運的病人則相反 高平均轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運的病人介于兩者之間 5 根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案 表2PET試驗對腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運及超濾分類 制定透析方案 1 6 PET的臨床意義 評價轉(zhuǎn)運機制 調(diào)整腹透方案 預(yù)測透析效果 當(dāng)高轉(zhuǎn)運變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運或平均轉(zhuǎn)運 提示透析不充分 需增加透析劑量 如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重 確定超濾失敗及透析不充分原因 1 尿素清除指數(shù) KT V Nolph1989年將KT V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo) KT V計算方法 總KT V 殘余腎KT V PDKT V 一般算周KT V值 四 小分子溶質(zhì)清除率 TotolKT V KT VR KT VP KT VR 24hr尿量 尿尿素 BUN 每周透析天數(shù) 體重 Kg 0 6 男 或0 55 女 KT VP 24hr透析液排出總量 尿素D P 每周透析天數(shù) 體重 Kg 0 6 男 或0 55 女 BW為理想體重BW 0 6 0 55為尿素分布容積 KT V臨床意義 由于尿素為單腔分布 易測定 在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除 且與營養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系 KT V 1 8 2 1透析充分KT V 1 7透析不充分患者營養(yǎng)不良 并發(fā)癥多 分析KT V時應(yīng)考慮病人體重 殘余腎功能 營養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運特點等對KT V的影響 圖1不同KT V組的2年生存率比較 DatafromRenJiPDUnit 99 各組間感染率的情況 A組 每30病人月一次B組 每32病人月一次C組 每35病人月一次總感染率 每33病人月一次 各組間住院情況 A組 每21 4病人月一次B組 每25 5病人月一次C組 每34 0病人月一次總住院率 每27病人月一次 KT V透析充分性多元統(tǒng)計分析 Maiorca平均透析35個月 CAPD患者68人 隨訪3年 KT V1 96并不再增加存活率Ccr58L KT V1 96 MaiorcaR NDT 95 2 肌酐清除率 Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)總Ccr 殘余腎Ccr 腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾 故殘余腎Ccr 腎尿素清除率 腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正 TotolCcr CcrR CcrP CcrR 尿肌酐 Scr 尿尿素 BUN 尿量 每周透析天數(shù) 2 CcrP 肌酐D P 24hr腹透液排出總量 每周透析天數(shù) 用體表面積校正 TotolCcr 1 73m2 患者體表面積 BaxterHealthcareCorporation 94 2 TCcr W臨床意義 比TKT V更準(zhǔn)確反映CAPD充分性與KT V呈正相關(guān) r 0 71TCcr W 50L W為透析不充分 Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath CANUSA Relativemortalityrisk KT V 0 1 wk 5 Ccr 5L wk 1 73m2 7 ChurchillDN JASN 96 結(jié)論 一個大的透析劑量和更好的生存率 更低的住院率相關(guān) KT V2 0CrCl70L WK 1 73m2 每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo) DOQI97倡導(dǎo) CAPD KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 60L wkKT Vurea 2 1 wk 2 2 wkCcr 1 73m2 63L wk 66L wk CCPDNIPD DOQI2000 腹膜功能轉(zhuǎn)運低 低平均 KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 50L wk 腹膜功能轉(zhuǎn)運高 高平均 KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 60L wk 國內(nèi)資料與國外相一致 我國患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt V不應(yīng)低于1 7 Ccr不應(yīng)低于50L wk 1 73m2 但是否要達到KT V 2 0 Ccr 60L wk 1 73m2還希望有更長期更大樣本探討 ADEMEX研究提出挑戰(zhàn) 前瞻 隨機 對照 干預(yù)性臨床研究 目的 觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對CAPD患者生存率的影響 時間 1998 5 2001 5 對象 墨西哥14個城市 24個透析中心 965名CAPD病人 2L 次 4 次 分組 對照組 干預(yù)組 CrCl60L w ADEMEX兩組平均每周清除率 對照組干預(yù)組 腹膜Kt V1 622 13 總Kt V1 802 27 腹膜CrCl46L57L 總CrCl53L63L 結(jié)果 一年生存率二年生存率對照組85 5 68 3 干預(yù)組83 9 69 3 結(jié)論 增加腹膜溶質(zhì)清除率達到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率 五 中分子大分子物質(zhì)清除 中分子毒物 MMS 是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質(zhì)量 發(fā)病率 死亡率有關(guān)B12為中分子物質(zhì)標(biāo)記物 每周清除應(yīng) 30L腹膜對中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透 表3腹膜 銅仿膜和纖維素膜對各種溶質(zhì)的清除率 溶質(zhì)分子量腹膜銅仿膜高分子合成膜 D L w L w L w 尿素6064119139肌酐1135796126維生素B121355372786藥物5200171451 2 m118008038 六 水清除與透析充分性 水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標(biāo)UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt V及Ccr相關(guān) 七 營養(yǎng)狀況與透析充分性 營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失 食欲良好 體重增加營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一透析充分時PNA PCR達標(biāo) 除外非透析情況PCR 是透析不充分的指標(biāo) PNA proteinnitrogenappearancePCR proteincatabolicrate 1 PNA計算 PNA g d 19 0 2134UA mmol L UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA PNA IBWnPNA 1g kg d 除外非透析因素 為透析不充分 2 PCR計算 PCR 10 76 28 10 1 46 DBUN VD UBUN VU 1440 公式中DBUN代表引流液BUN濃度 VD代表引流液量 UBUN代表尿BUN濃度 VU代表24小時尿量 計算單位分別為PCR g d BUN mmol L 引流液及尿量 L 不同患者的身材不同 比較不同患者的PCR時必須采用與PNA類似的方法進行校正 而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率 nPCR nPCR 1 2g kg d為透析不充分 表4綜合性營養(yǎng)評分 4 其他營養(yǎng)不良指數(shù) Salb 4 0g LTf 200mg dlIGF 1 200mg mlPre Alb 30mg dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重 85 皮膚皺褶厚度 上臂周徑 肌肉強度異常BIA和DEXA測定顯示LBM降低每日蛋白質(zhì)攝入減少 PCR 1 0g kg d 三 影響PD充分性的因素 一 殘余腎功能與PD充分性 殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF1ml min KT V0 24 Ccr10L wk 1 73m2RRF與KT V TCcr呈正相關(guān) r 0 62腹透病人殘余腎功能下降較慢 隨著殘余腎功能下降 透析劑量應(yīng)加大 圖RRF與KT Vurea的關(guān)系 圖KT Vurea與PCR的關(guān)系 圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC A組殘余腎肌酐清除率 BCC B組殘余腎肌酐清除率 AUC A組殘余腎尿素清除率 BUC B組殘余腎尿素清除率 A組 GFR 2ml min B組 GFR 2ml min RRF 2ml min KT VR占30 以上 2ml min KT VR 15 RRF下降引起KT V下降 PCR下降RRF下降與KT V呈正相關(guān) 即使腹膜清除率不變 發(fā)病率及死亡率增加 二 腹膜轉(zhuǎn)運與PD充分性 根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運分為低轉(zhuǎn)運 低平轉(zhuǎn)運 高平轉(zhuǎn)運及高轉(zhuǎn)運四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運對KT V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運特點與發(fā)病率及死亡率相關(guān) 調(diào)整透析劑量使KT V達標(biāo) CAPD時充分性指標(biāo)為KT V 2 0Ccr60L wk 1 73m2 RRF 后可調(diào)整透析方案使透析充分性達標(biāo) 表5不同腹膜轉(zhuǎn)運特性患者在不同條件下的KT Vurea 腹膜特性 CAPDCCPD4 2 5L5 2 5L夜間4 2 5L白天1 2L 低平均轉(zhuǎn)運1 762 111 77低轉(zhuǎn)運11 822 22 1 75高平均轉(zhuǎn)運1 832 231 84高轉(zhuǎn)運1 932 34 1 95 BSA為1 71 2 1m2 殘余尿量為0ml 三 透析劑量及方案與充分性 透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān) 每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD CCPD是最常用的有效PD方法 較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實驗 圖不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系 四 提高PD充分性策略 一 早期透析 早期開始透析能保證透析充分KT Vurea 2 0Ccr 9 14ml min應(yīng)開始透析 否則危險性增加糖尿病 老年 女性更宜早期透析 Krt V 2 0時暫不透析條件 1 nPNA 0 8g kg d2 BW穩(wěn)定不變 無水腫3 無尿毒癥癥狀及體征 二 保護殘余腎功能 RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml min相當(dāng)于PD10L W之溶質(zhì)清除RRF1ml min相當(dāng)于0 25KT V W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同 長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白 開同對RRF有保護作用 腎臟清除率與腹膜清除率 GFR基礎(chǔ)值增加5升 wk 相對死亡率降低5 作為時間依賴協(xié)變量 同樣的GFR 相對死亡率危險降低10 提示隨著時間RRF更重要 平均GFR增加1ml min 相對死亡率降低48 三 透析方案個體化 1 按體表面積 BSA RRF及腹膜轉(zhuǎn)運特性 PTC 制定PD方案2 及時隨訪 定期作PET KT V和Ccr及時調(diào)整透析處方及方案 四 調(diào)整處方及方案 按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時間增加超濾量 初始PD處方制定生活方式的選擇 CAPD 對估計GFR 2ml min的患者BSA 1 7m4 2 0L dBSA1 7 2 0m4 2 5L dBSA 2 0m4 3 0L dorNXD對估計GFR 2ml min的患者BSA 1 7m4 2 5L dBSA1 7 2 0m4 3 0L dorNXDBSA 2 0m4 3 0L dorNXD HD 定期進行充分性評估DOQI1997 初始六個月內(nèi) 月PDFluidPETUrine1 2 3 4 56 一 如何提高PD中的腹膜清除率 延長PD時間 如保持溫度 增加濃度