內(nèi)科學(xué)課件二尖瓣關(guān)閉不全.ppt

二尖瓣關(guān)閉不全 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科丁振江 心臟解剖 部分左房壁 二尖瓣環(huán) 二尖瓣葉 腱索 乳頭肌 部分左室壁鄰近主動脈瓣環(huán)的支架部分 二尖瓣關(guān)閉不全 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置 瓣葉 瓣環(huán) 腱索 乳頭肌 和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整 其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全 mitralincompetence 一 瓣葉1 風(fēng)濕性損害最為常見2 二尖瓣脫垂3 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉4 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動5 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂 病因 二 瓣環(huán)擴(kuò)大1 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大2 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三 腱索先心性或獲得性腱索病變 過長 斷裂縮短或融合 四 乳頭肌AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因 膿腫 肉芽腫及淀粉樣變等 病因 風(fēng)濕性 約占1 3 女性為多一個或兩個瓣葉增厚 短縮 僵硬 變形和卷曲腱索和乳頭肌的短縮 融合乳頭肌的增粗 瓣環(huán)擴(kuò)大 MV黏液樣退行性病變 瓣葉的海綿層內(nèi)黏多糖樣物質(zhì)增多 纖維組織也可受累在左室壓力的作用下 瓣葉和腱索過度伸長 產(chǎn)生瓣葉膨出 脫垂或松弛也可以累及瓣環(huán)后瓣葉腱索的斷裂 感染性心內(nèi)膜炎 急性期或痊愈期導(dǎo)致MR瓣葉穿孔贅生物可以導(dǎo)致瓣膜功能障礙瓣葉卷曲導(dǎo)致關(guān)閉不全約占3 10 1 3有腱索斷裂 冠心病乳頭肌缺血或壞死 乳頭肌功能失調(diào)乳頭肌斷裂 二尖瓣關(guān)閉不全 mitralregurgitation 纖維化 增厚 僵硬 融合 縮短 二尖瓣關(guān)閉不全 左心室血液返流入左房 左房擴(kuò)大 左室舒張 左房過多的血液流入左室 左室擴(kuò)大肥厚 左室收縮 左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血 長期過渡負(fù)荷 病理解剖與病理生理 急性MV關(guān)閉不全病理生理 急性MV關(guān)閉不全左房 左室容量負(fù)荷驟增左室舒張末壓急驟上升左房壓急劇升高肺淤血 肺水腫 慢性MV關(guān)閉不全病理生理 二尖瓣反流慢性容量負(fù)荷過度左室離心性擴(kuò)大 肥厚左室舒張末容可長期代償無癥狀量增加肺淤血肺動脈高壓 右心衰竭 二尖瓣關(guān)閉不全 癥狀 急性 輕度 勞力性呼吸困難嚴(yán)重 急性左心衰 肺水腫 休克慢性 輕度無癥狀心排量減少 出現(xiàn)乏力嚴(yán)重代償期長 肺淤血癥狀晚 二尖瓣關(guān)閉不全 體征 急性心尖搏動增強 PS2亢進(jìn) 心尖區(qū)聞及S4 心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào) 呈遞減型 響度較慢性低 嚴(yán)重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音 二尖瓣關(guān)閉不全 體征 慢性心尖搏動增強 心界向左下擴(kuò)大 心音可有S1 或正常S2分裂 嚴(yán)重返流時心尖區(qū)有S3 二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音 心臟雜音心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 心尖區(qū)最響 向左腋下傳導(dǎo) 典型二尖瓣脫垂 喀喇音 收縮晚期雜音腱索斷裂 收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全 左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全 胸骨左緣和心底部傳導(dǎo) 二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯 并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 二尖瓣關(guān)閉不全 左室收縮時血液返流回左房 血液反流引起漩渦 心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音 心舒張期左室容量負(fù)荷增加 左室代償性肥大擴(kuò)張 左心血液淤積肺靜脈回流受阻 呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰 肺小動脈收縮肺動脈壓升高 右室肥大 右室擴(kuò)張右房擴(kuò)張 頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫 腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血 左房淤血 肺淤血水腫 急性MR 慢性MR 心影多正常明顯肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 線檢查 急性MR 肺水腫X線征象 慢性重度反流常見左心房 左心室增大 右室增大 心電圖 急性者 急性者可正常或竇速慢性者 左房擴(kuò)大 左室肥大及非特征性ST T改變 心律失常 房顫 1 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 2 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束 診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100 且可半定量反流程度 2 二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征 有助于明確病因 超聲心動圖 射流面積每次搏動的反流量反流分?jǐn)?shù)8cm2 60ml 50 重度返流 Doppller 二尖瓣葉回聲增強 前 后葉不能合攏 二尖瓣返流頻譜 二尖瓣返流圖 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性者 如突發(fā)呼吸困難 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音 X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者 如二尖瓣脫垂 IE者慢性者 心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大 診斷可成立 確診有賴UCG 鑒別診斷 一 三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音 在三尖瓣區(qū)最清楚 雜音在吸氣時增強 常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二 室間隔缺損為全收縮期雜音 在胸骨左緣第三 四肋間最清楚 常伴胸骨旁收縮期震顫三 主 肺動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄雜音 胸骨右緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肥厚型梗阻型心肌病雜音 胸骨左緣第3 4肋間 UCG可確診 并發(fā)癥 心房顫動 見于3 4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎 較MS常見體循環(huán)栓塞 較MS少見左心衰竭 急性者早期出現(xiàn) 慢性者晚期發(fā)生猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者 二尖瓣關(guān)閉不全 治療要點 急性治療目的降低肺靜脈壓 增加心排血量 糾正病因 擴(kuò)張小靜脈 如硝普鈉 和快速利尿 減輕心臟前后負(fù)荷 減輕肺淤血 減少反流 增加心排血量 外科治療是根本措施 二尖瓣關(guān)閉不全 治療要點 慢性 預(yù)防IE 風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 無癥狀 心功能正常者無需特殊治療 應(yīng)定期隨訪 AF復(fù)律 控制心室率 抗凝 華法林 CHF限鈉鹽攝入 利尿劑 ACEI或ARB 阻滯劑 洋地黃 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA 或 級 心功能NYHA 級伴心臟大 左室收縮末期容量指數(shù) LVESVI 30ml m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全 LVEF 左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大 LVESVI 60ml m2 無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)方法 1 瓣膜修補術(shù)瓣膜損壞較輕 瓣葉無鈣化 瓣環(huán)有擴(kuò)大