主動脈夾層的外科分型及治療對策PPT課件.ppt

主動脈夾層的改良分型及治療對策探討 阜外心血管病醫(yī)院血管外科中心孫立忠 主動脈夾層的基本概念 主動脈夾層 夾層動脈瘤 主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法 傳統(tǒng)分型的幾點不足 只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后 主動脈夾層需要明確的問題 要不要手術(shù) 能否手術(shù) 何時手術(shù) 怎樣手術(shù) 手術(shù)風(fēng)險有多大 近遠期效果如何 主動脈夾層改良分型 StanfordA型夾層根部病變的程度A1 A2 A3弓部病變C型 S型根據(jù)實際情況排列組合如A1CStanfordB型夾層降主動脈的擴張部位B1 B2 B3主動脈弓部有無受累C型 S型根據(jù)實際情況排列組合如B1C StanfordA型夾層改良分型 分型依據(jù) 根部病變的程度 A1型 竇部正常型竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全A2型 根部輕度受累型主動脈竇部直徑小于3 5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕 中度主動脈瓣關(guān)閉不全A3型 根部重度受累型竇部直徑大于5厘米或3 5 5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全 StanfordA型夾層改良分型 根部病變的程度 分型依據(jù) 弓部病變 C型 ComplexType 符合下列任意一項者 1 內(nèi)膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離2 弓部或其遠端有動脈瘤形成3 頭臂動脈有夾層剝離4 病因為馬凡綜合征S型 SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況 StanfordA型夾層改良分型 臨床意義 1 確定手術(shù)時機 原則上A型夾層均應(yīng)積極進行手術(shù)治療A1型病人病情較緩不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因為以下因素需緊急手術(shù)心包積血 心臟壓塞 低心排冠狀動脈受累 急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全 急性左心衰竭 A1型 升主動脈及其遠端的替換近端吻合口位于竇管交界上方 臨床意義 2 確定手術(shù)方式 A2型 根部成形為最佳選擇 如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術(shù) David手術(shù) 或其改良術(shù)式 如替換其中一個或兩個竇 多為右冠竇和無冠竇 加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術(shù) David手術(shù) A2型 A3型 主動脈根部替換術(shù) 臨床意義 2 確定手術(shù)方式 C型 全弓替換 象鼻手術(shù) StanfordA型夾層改良分型 StanfordA型夾層改良分型 全弓替換 象鼻手術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 S型 升主動脈 部分弓部替換 臨床意義 3 初步判定預(yù)后 A1型 方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險較小不會出現(xiàn)假性動脈瘤不用抗凝長期效果好A2型 手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險A3型 手術(shù)技術(shù)難度小術(shù)中風(fēng)險不高需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差個別患者因左心室進行性擴大導(dǎo)致心力衰竭死亡 降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累 分型依據(jù) 根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型 降主動脈近端型 降主動脈近端擴張中 遠端直徑接近正常B2型 全胸降主動脈型 整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型 全胸降主動脈 腹主動脈型 胸降主動脈和腹主動脈都擴張 分型依據(jù) 弓部有無受累 C型 ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部S型 SimpleType遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端 臨床意義 1 選擇體外循環(huán)方法 所有BC型和部分B3S型 深低溫停循環(huán)左股動 靜脈插管鼻咽溫降到18 20 股動脈和人工血管雙頭灌注 B1S B2S型 常溫單純阻斷加 血泵法血液回收動 靜脈輸入技術(shù) 靜脈肝素化左股動 靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器術(shù)野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血使阻斷段遠端得到灌注 臨床意義 1 選擇體外循環(huán)方法 臨床意義 2 選擇手術(shù)方法 B1型支撐型人工血管植入術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù) 遠端支架植入術(shù)B2型部分胸降主動脈替換 遠端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型 全胸降主動脈替換術(shù)B3型全胸降主動脈及腹主動脈替換術(shù) 部分胸降主動脈替換術(shù)