髖關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑.doc

髖關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑（2011年版）一、髖關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為髖關節(jié)骨關節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）（ICD-10:M16）行全髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3:81.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：慢性病程，髖關節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙逐漸加重；肥胖、髖關節(jié)既往創(chuàng)傷、感染、先天畸形等病史。 2.體格檢查：患髖屈曲、外旋和內收畸形，髖關節(jié)前方壓痛，患側髖活動受限、跛行步態(tài)。3.輔助檢查：X線檢查關節(jié)間隙變窄，符合髖關節(jié)骨關節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。選擇全髖關節(jié)置換術適應證：1.原發(fā)性骨關節(jié)炎原則上年齡在50歲以上；2.癥狀嚴重影響患者生活質量及活動水平；3.使用藥物及其他非手術治療措施，疼痛和活動受限不能緩解；4.全身狀況允許手術。（四）標準住院日為18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M16髖關節(jié)骨關節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）疾病編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3-6天。1.必需的檢查項目：（1）術前完成功能量表（Harris評分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（5）手術部位X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如手術部位CT檢查、血沉、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；術中出血量大于1500ml時加用一次。3.術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第4-7天。1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：全髖關節(jié)置換術。3.手術內植物：人工全髖關節(jié)假體、骨水泥、異體骨、螺釘、鋼絲/捆綁帶。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等。5.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復6-11天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、雙髖正位+患髖側/斜位X線片。2.必要時復查的項目：雙下肢血管彩超等。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后抗凝: 參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對于高齡（年齡60歲）患者可考慮術后12-24小時后給予抗凝治療；（3）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.髖關節(jié)功能改善。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術中或術后骨折、術后關節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部或泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。2.合并癥：如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。3.內植物選擇：根據(jù)患者髖臼及股骨骨質條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據(jù)患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導致住院費用存在差異。二、髖關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為髖關節(jié)骨關節(jié)炎（ICD-10：M16）行全髖關節(jié)置換術（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 18天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 必要時請相關科室會診 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 相關科室會診（酌情） 上級醫(yī)師查房，決定手術 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 雙髖正位+患髖側位 根據(jù)患者病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查、檢驗和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 明日在椎管內/全麻下行全髖關節(jié)置換術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 術前備導尿包及抗菌藥物 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察步態(tài)和患肢活動情況 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（手術日）住院第5-8天（術后第1日）住院第6-9天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 指導/輔助患者床上康復鍛煉 交代術后患肢安全體位及禁忌動作（如禁止患髖屈曲90、內收、內旋） 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 指導/輔助患者床上功能鍛煉 拍攝雙髖正位+患髖側位X光片（平車轉運） 指導/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復進度） 交代術后生活注意事項（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并計引流量 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在椎管內/全麻下行全髖關節(jié)置換術 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（必要時） 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥/拔除引流（或根據(jù)具體病情適當延長留置時間） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術后第3日）住院第8-11天（術后第4日）住院第9-18天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導/輔助患者床上功能鍛煉 指導/輔助患者坐床邊 指導/輔助患者下地站立 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導/輔助患者下地功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高外展中立位 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 抗凝 下肢靜脈泵（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 抗凝 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時）