團(tuán)體“公共保額”之淺見.docx

一、“公共保額”的產(chǎn)生當(dāng)投保單位為員工投保團(tuán)體醫(yī)療保險時，有的會考慮在給每個員工購買了個人醫(yī)療保額（通常包括門診和住院）之后，再向保險公司購買一個團(tuán)體“公共保額”。其作用是，當(dāng)單位所屬員工中，如果某個被保險人自己名下的個人醫(yī)療保額用完，可再從“公共保額”中獲得一定醫(yī)療保障，以彌補(bǔ)大額的醫(yī)療費(fèi)用支出。“公共保額”的額度通常由投保單位和保險公司雙方協(xié)商約定，常見的保額從10萬到50萬不等，其多少與投保單位參保人的數(shù)量有關(guān)，與投保單位的投保意愿以及保險公司能否接受有關(guān)?！肮脖ｎ~”的設(shè)置，能較好解決投保單位出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用支出的被保險人的保障問題，有效降低單位和個人的負(fù)擔(dān)，受到投保單位的歡迎。據(jù)了解，“公共保額”最早于上世紀(jì)90年中末期，應(yīng)珠三角地區(qū)的一些大型外資和三資企業(yè)的需求而產(chǎn)生。后來，隨著市場的擴(kuò)大，國內(nèi)各家保險公司紛紛以此作為競爭手段爭奪市場，從而在整個團(tuán)體保險市場廣泛開展起來。二、“公共保額”的模式“公共保額”按個人可使用額度來分類，可分為“限制使用”和“無限制使用”兩種：模式A：“限制使用”模式，指每個被保險人可使用的額度有限制，這是比較普遍的做法。約定的“公共保額”內(nèi)容大致如下：在保險合同有效期內(nèi)，被保險人因疾病/意外發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療報銷范圍醫(yī)療費(fèi)用，在保險公司賠付超過個人名下醫(yī)療保額之后，超過的部分在“公共保額”中支付，賠付比例通常為90%-100%，每個被保險人每年度內(nèi)在公共保額中的可支付費(fèi)用是有限的；本保險合同設(shè)一個最高的公共保額。例如，某單位團(tuán)體為員工1000人購買團(tuán)體醫(yī)療保險，每人名下醫(yī)療保額1萬元，包含門診和住院責(zé)任。被保險人張三，在保險期間內(nèi)，當(dāng)年用完個人名下醫(yī)療保額1萬元之后，可繼續(xù)使用公共保額10萬元中的2萬元，約定給付比例是100%，該單位“公共保額”的額度為10萬元。模式B：“無限制使用”模式這種模式的特點(diǎn)是，由投保單位與保險公司約定一個“公共保額”，對每一被保險人可使用的金額沒有限制，只要發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出個人名下的醫(yī)療保額，無論超出部分的醫(yī)療費(fèi)用是多少，保險公司悉數(shù)給付，直到用完該單位合同的“公共保額”為止。例如，被保險人張三，當(dāng)年產(chǎn)生6萬元醫(yī)療費(fèi)用支出，在用完自己名下醫(yī)療保額1萬元后，還有5萬元醫(yī)療費(fèi)用需報銷，由于“公共保額”的使用沒有約定每人可使用的額度，因而張三仍可從“公共保額”中獲得5萬元的保障。該單位“公共保額”的額度為10萬元?！肮脖ｎ~”按申請方式，又可分類為“單位許可”和“不需單位許可”模式。模式C：“單位許可”模式有的“公共保額”設(shè)置了被保險人申請條件，即被保險人要求獲得“公共保額”待遇，需經(jīng)過投保單位的批準(zhǔn)許可。其“公共保額”通常這樣設(shè)置：在保險合同有效期內(nèi)，每被保險人個人名下的醫(yī)療保額使用完后，對于超過的保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支出部分，可通過投保人向保險公司申請使用；單位“公共保額”設(shè)定一個總額度。模式D：“不需單位許可”模式有的“公共保額”設(shè)置不用經(jīng)過投保單位申請或許可，被保險人可直接使用。其“公共保額”通常這樣設(shè)置：在本合同有效期內(nèi)，當(dāng)被保險人個人醫(yī)療金額用完之后，對于超出部分，保險公司按該被保險人對應(yīng)的公共保額醫(yī)療保險金給付比例給付給該被保險人，累計給付的公共保額醫(yī)療保險金以該被保險人對應(yīng)的公共保額醫(yī)療保險金個人使用限額為限。保險公司對同一團(tuán)體同一保險期間所累計給付的公共保額醫(yī)療保險金以該被保險團(tuán)體公共保額醫(yī)療保險金額為限。三、“公共保額”存在的問題“公共保額”在團(tuán)體保險運(yùn)營過程中，存在以下問題：1、“公共保額”對被保險人顯失公平無論是那種模式的“公共保額”，都存在著對被保險人顯失公平情況。表現(xiàn)在：a）假設(shè)每一被保險人名下醫(yī)療保額為1萬元，設(shè)置“公共保額”為10萬元。按模式A，每人每年可以使用“公共保額”2萬元。假使現(xiàn)有張三、李四等6名被保險人當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用都為3萬元，都用完自己名下的保險金額1萬元，剩余2萬元需要使用“公共保額”。張三等前5名索賠者每人獲得2萬元“公共保額”后，“公共保額”用完，到李四索賠時便享受不到“公共保額”，從而出現(xiàn)對李四不公平情況。b）按模式B，同樣，前5人先后獲得“公共保額”2萬元，公共保額用完，李四享受不到“公共保額”。c）按模式C，前5人，都是經(jīng)過單位申請許可，他們都獲得享受“公共保額”，李四因種種原因沒能通過單位申請或者許可，不能享受到“公共保額”。d） 按模式D，李四可以不需要單位申請或批準(zhǔn)，但由于出現(xiàn)“公共保額”用完的情況，所以也沒享受到“公共保額”，從而得到不公平的待遇。2、“公共保額”須經(jīng)單位申請才能享受無法律依據(jù)按照模式C的約定，“公共保額”的使用必須經(jīng)向單位申請許可后，被保險人才有權(quán)使用，也就是說，被保險人向保險公司申請保險金必須經(jīng)單位同意方可進(jìn)行。這顯然無法律依據(jù)。保險法第十二條有規(guī)定，被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。法律賦予被保險人享有保險金請求權(quán)，因而，每位員工/被保險人都享有向保險公司申請“公共保額”保險金請求權(quán)的權(quán)利，不應(yīng)受投保單位的約束或限制。3、“公共保額”在統(tǒng)計上出現(xiàn)沖突某投保單位為屬下1000人購買醫(yī)療保險，每人名下保險金額1萬元，另設(shè)置“公共保額”10萬元，按模式A，約定每人可以使用2萬元。按“約定1000人，每人可以使用2萬元公共保額” 口徑統(tǒng)計，則“公共保額”是2000萬元，這樣，保險公司承擔(dān)的總的保險金額=被保險人名下保險金額+每人享受公共保額 = 1000*1萬+ 1000*2萬 =3000萬元；按“約定1000人，每人名下保險金額1萬元，公共保額10萬元”口徑統(tǒng)計，則總保險金額=每人名下保險金額+公共保額 = 1000*1萬+ 10萬 =1010萬元。不同的統(tǒng)計口徑，出現(xiàn)了沖突，且數(shù)字差別巨大，“公共保額”的實(shí)施該如何確定呢？4、“公共保額”給保險公司帶來潛在巨災(zāi)風(fēng)險按照模式A，出現(xiàn)了兩種解釋。第一種是，每人可以享受2萬元“公共保額”，被保險人1000人，人人有份，故可享受的“公共保額”總額是2000萬元；第二種是，雖然每人可享受2萬，但保險公司最多賠付“公共保額”10萬元。兩種解釋該取哪一種？保險法第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。按保險法規(guī)定應(yīng)做出有利于被保險人解釋方法，假如當(dāng)年出現(xiàn)巨災(zāi)事故，該單位有200人遇險并都產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，都需要按照模式A享受并索賠“公共保額”，則保險公司需賠付200人*2萬/人= 400萬元，此時，保險公司賠付的就不是“公共保額”10萬元了?？梢姡肮脖ｎ~”的解釋不確定性給保險公司留下了潛在巨災(zāi)風(fēng)險。5、“公共保額”仍存在“保額模糊”“保額模糊”，指簽訂保險合同時，存在不能對每個被保險人名下的“公共保額”進(jìn)行明確、具體分配的情況。按模式B，投保時僅是投保單位和保險公司約定的“公共保額”10萬元，但具體分配給誰，投保時不能確立，唯有等到某個被保險人出險后，當(dāng)該被保險人來申請時，根據(jù)能賠金額才能確定個人的“公共保額”，從而出現(xiàn)“保額模糊”情況。保險法關(guān)于“明確保險金額”有規(guī)定，第十八條， 保險合同應(yīng)當(dāng)包括下列事項，簽訂保險合同時，保險金額必須明確，保險金額對于每一被保險人也要明確，無論是個人名下的基本保額，還是額外公共保額，都必須在訂立合同時給予明確。模式B對于“公共保額”顯然不明確具體，出現(xiàn)“保額模糊”情況。四、對“公共保額”的建議1、訂立保險合同，應(yīng)遵循公平原則。這一條在保險法第十一條有規(guī)定。“保險公司與投保單位簽訂保險合同時，除了應(yīng)體現(xiàn)出對投保人和保險人雙方公平之外，合同的內(nèi)容也要體現(xiàn)對全體被保險人公平。”如前所述，“公共保額”在設(shè)置中存在著對被保險人不公平情況，故應(yīng)對“公共保額”管理加強(qiáng)規(guī)范，使保險合同體現(xiàn)公平原則，使每一位被保險人都獲得同等、公平待遇。2、應(yīng)對“公共保額”加強(qiáng)規(guī)范管理。設(shè)立“公共保額”，存在對被保險人不公平之處，還存在投保單位限制被保險人行使保險金申請權(quán)利、保險公司潛存巨災(zāi)風(fēng)險、每個被保險人可使用“公共保額”模糊不清等情況，因此，很有必要對“公共保額”加強(qiáng)完善，規(guī)范管理。3、應(yīng)避免把“公共保額”作為競爭手段通常，“醫(yī)療保額”按權(quán)利平等的市場價格厘定保險費(fèi)率和保額，但“公共保額”是在“醫(yī)療