介入技術(shù)在骨科應(yīng)用PPT課件.ppt

介入技術(shù)在骨科應(yīng)用 包醫(yī)一附院介入科何俊峰 1 股骨頭壞死的介入治療 一 股骨頭壞死的定義股骨頭壞死是骨的有活力的成份 包括骨細(xì)胞 骨髓 造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞 的死亡所引起的病理過程 骨缺血壞死不僅只限于股骨頭 而且由于股骨頭負(fù)重 因此在其負(fù)重面積上日久會發(fā)生節(jié)段性的關(guān)節(jié)面塌陷 最后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的退行性病變 股骨頭壞死 從開始到塌陷一般需3 5年 有時可靜止達數(shù)年之久 在西方醫(yī)學(xué)上 股骨頭壞死素有 十病九癱 和 不死人的癌癥 之稱 二 股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn) 疼痛 關(guān)節(jié)僵硬與活動受限 跛行 體征 X線表現(xiàn) 2 三 股骨頭壞死的類型股骨頭壞死的分型根據(jù)壞死部位的范圍大小和形狀分為六類 具體如下 股骨頭全部壞死 較少見 股骨頭錐 楔 形壞死 最多見 股骨頭頂半月狀壞死 發(fā)生率很高 股骨頭灶性骨壞死 是最輕的 股骨頭核心性壞死 非血管性骨壞死 自覺癥狀主要有 髖 臀或膝部疼痛 活動范圍受限 跛行發(fā)病可與外傷 酒精 激素或風(fēng)濕病等因素有關(guān) 股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)中斷是其關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié) 3 四 股骨頭壞死的病因 1 外傷性股骨頭壞死 由股骨頸骨折 骨盆骨折 髖關(guān)節(jié)脫位等外傷引起 1 3股骨頸骨折病人發(fā)生壞死 2 非外傷性股骨頭壞死 多見于使用激素 高血脂 脂肪肝患者和酗酒者以及孕婦 部分病人一時找不出具體原因叫做特發(fā)性股骨頭壞死 總的說來本組病人的發(fā)病可能于易栓癥 血栓形成的趨勢增加 和低纖溶 溶解血栓的能力減弱 有關(guān) 4 5 與血管有關(guān)的病變 關(guān)節(jié)腔壓力增高 骨髓腔內(nèi)壓力增高 骨結(jié)構(gòu)機械強度下降 股骨頭本身病變 6 五 股骨頭壞死Ficat分期0無疼痛 平片正常 骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常I期有疼痛 平片正常 骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常II期 過度期 有疼痛 平片見到囊性變或 和硬化 骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常 沒有出現(xiàn)軟骨下骨折III期有疼痛 平片見到股骨頭塌陷 骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常 見到新月征 軟骨下塌陷 或 和軟骨下骨臺階樣塌陷IV期有疼痛 平片見到髖臼病變 出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎 骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常 7 六 傳統(tǒng)的治療方法 1 髓芯減壓手術(shù) 2 植骨手術(shù)與帶血管蒂腓骨移植手術(shù) 3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 4 中藥治療 8 七 介入治療 1 介入治療的基礎(chǔ) 9 介入的治療方法 在局麻下應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管行選擇性髂內(nèi) 髂外動脈數(shù)字減影造影 了解髖部及股骨頭血液供應(yīng)情況 分別髂內(nèi)動脈 股深動脈分支 旋股內(nèi) 外側(cè)動脈超選擇性插管后 經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿60mg 尿激酶50 100萬單位 丹參30 60ml 術(shù)后臥床休息24小時 并限制術(shù)側(cè)肢體活動 間隔 周后重復(fù)上述治療 術(shù)后給與內(nèi)服中藥 理療 功能鍛煉 避免負(fù)重 10 11 12 13 八 療效 治療前 治療后6個月 14 治療后 18 個月 15 腰間盤突出癥的介入治療 16 腰椎間盤突出癥是一種常見病 多發(fā)病 在門診患者中占相當(dāng)比例 輕者腰腿痛 影響正常工作和生活 重者被迫臥床 不能自理 多年來 臨床各學(xué)科的醫(yī)生對該病的研究做出了大量工作 包括骨科 神經(jīng)外科 理療針灸推拿科 中醫(yī)外科 疼痛科等 都積累了豐富的經(jīng)驗 但是 由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大 有一定的并發(fā)癥 恢復(fù)的時間也相對較長 大部分病人不愿意接受手術(shù)治療 保守治療不能徹底解除神經(jīng)受壓 容易復(fù)發(fā) 17 介入治療 介入治療是介于手術(shù)和保守治療之間的一種微創(chuàng)手術(shù)療法 具有創(chuàng)傷小 痛苦少 恢復(fù)快 療效確切 并發(fā)癥少 患者容易接受等優(yōu)點 主要包括 經(jīng)皮間盤摘除術(shù)簡稱 PLD 髓核化學(xué)溶解術(shù) 激光汽化減壓術(shù)以及椎間盤鏡手術(shù)等 都是圍繞以微創(chuàng)為目的在影像監(jiān)視下的介入治療 其中以PLD 髓核化學(xué)溶解術(shù)應(yīng)用最為光泛 18 穿刺及鉗取器械 19 適應(yīng)證 1 CT或MRI檢查確診為腰間盤突出 經(jīng)保守治療無效者 或經(jīng)保守治療有效但反復(fù)復(fù)發(fā)者 2 影像學(xué)檢查證實為 腰椎間盤突出 且與臨床癥狀 體征一致 禁忌癥與相對禁忌癥 1 腰椎間盤脫垂或游離 2 椎間盤突出物鈣化 3 伴有椎管狹窄和脊椎滑脫 20 禁忌癥 1除外其它原因引起的腰腿痛 2骨關(guān)節(jié)退變 黃韌帶肥厚 突出間盤組織鈣化 3突出物游離且不能取出 4嚴(yán)重的骨性椎管狹窄 21 病人準(zhǔn)備 術(shù)前行出凝血時間 乙肝五項 心電及胸透 CT檢查等 術(shù)前談話 向病人作必要的解釋和說明 簽訂手術(shù)協(xié)議書 個別病人有恐懼感或精神緊張的術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑 22 23 安全三角 24 術(shù)中取出的髓核組織 25 穿刺途徑 后外側(cè)穿刺點位于相應(yīng)椎間盤水平 與棘突連線從棘向外旁開7 12cm 穿刺方向與矢狀面呈45 70度 根據(jù)病人的胖瘦決定具體的旁開距離和穿刺角度 穿刺途徑經(jīng)皮膚 皮下脂肪 深筋膜 骶棘外側(cè)部 腰方肌和腰大肌 從神經(jīng)根的下方抵達安全三角區(qū)的椎間盤纖維環(huán)后外側(cè) 直達椎間盤的中心 角度不能過小 也不能過大 過小容易刺入腹腔 損傷腸管等臟器 角度過大 容易損傷刺激神經(jīng) 最好根據(jù)CT片測量好旁開距離及進針角度 26 27 28 29 30 31 32 2020 2 4 33 經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)的并發(fā)癥非常低 報告有椎間盤炎 神經(jīng)根損傷 椎旁血腫 血管 腸管損傷等 相比之下 椎間盤炎和神經(jīng)根損傷較為常見 34 椎體成形術(shù) 椎體成形術(shù) 簡稱PVP 是一種在影像引導(dǎo)下 將生物材料或高分子材料如骨水泥 商品名 聚甲基丙烯酸甲酯 等注入到病變椎體 治療椎體破壞性病變 提高脊柱的穩(wěn)定性 緩解疼痛 預(yù)防椎體塌陷或進展的一種非血管介入治療 35 材料和方法 胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤 包括肝癌 肺癌 乳腺癌 胃癌 食管癌 前列腺癌 胰腺癌 膀胱癌 直腸癌 甲狀腺癌 鼻咽癌等 老年性骨質(zhì)疏松伴壓縮性骨折 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)胸背痛 腰腿疼痛 行動不便等 全部病例均行影像學(xué)檢查 確定病變部位 椎體受累程度 確定穿刺途徑 常規(guī)實驗室檢查 36 材料 骨水泥為瑞士Sulzer公司生產(chǎn) 25克或50克包裝 為取得良好的可視性 取硫酸鋇1克 經(jīng)高溫高壓消毒 混合在骨水泥中 穿刺針為胸8以上用美國COOK公司生產(chǎn)的18G9cm長穿刺針 腰椎用13G10cm長骨穿針 注射器用1或2ml一次性注射器 37 手術(shù)方法 患者俯臥位 常規(guī)消毒鋪單 用1 2 利多卡因局麻至椎弓根處 在x線透視監(jiān)視下 經(jīng)后路向椎弓根中央方向穿刺 將針尖穿刺至椎體的前1 3處 先注入造影劑3 5ml 行椎體造影 避免骨水泥注入靜脈 38 骨水泥的調(diào)配方法 穿刺成功后調(diào)配骨水泥 骨水泥13克加1克消毒硫酸鋇 加6ml溶劑調(diào)配 到骨水泥可拉絲時抽到1ml注射器中 透視監(jiān)視下分次注射 注射完畢即可拔針 局部壓迫3 5分鐘 傷口包扎 術(shù)畢 39 骨水泥外漏的幾種情況 椎旁軟組織椎旁靜脈叢椎間盤硬膜外 40 椎體的穿刺途徑 41 椎間盤漏 42 硬膜外漏 43 緩解或消除疼痛機理 機械性支撐作用緩解了病變對周圍組織的壓迫 椎體內(nèi)微小骨折得到固定 骨水泥的熱效應(yīng)作用使周圍神經(jīng)末梢灼傷 44 L3椎體轉(zhuǎn)移 45 椎體成形術(shù)后 46 47 穿刺點定位 48 穿刺途徑正確 深度適當(dāng)正位 針尖不能超越中線過多 側(cè)位 針尖不得超越椎體前1 3 斜位 針干與椎弓根垂直 49 側(cè)位 針尖不得超越椎體前1 3 50 斜位 針干與椎弓根垂直 51 52 定位 穿刺是關(guān)鍵 確定沿椎弓根中央穿刺 穿刺必須準(zhǔn)確 無誤 尤其上胸椎難度較大 53 PVP的臨床效果令人滿意 但其潛在的危險性必須引起我們的關(guān)注 因為任何部位的骨水泥滲漏 導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓 損傷