臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案.docx

臨慢防辦發(fā)20174號(hào)臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案為進(jìn)一步推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，倡導(dǎo)全民健康生活方式，提高全民健康意識(shí)和健康生活方式行為能力，預(yù)防和控制疾病的危害及其危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究決定，倡導(dǎo)和推進(jìn)我鎮(zhèn)“慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、總體目標(biāo)：慢性?。òǜ哐獕?、糖尿病等）的病人自我管理，經(jīng)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期實(shí)踐證明是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一種有效形式。“慢性病患者自我管理小組”是由政府組織、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，群眾參與，自愿免費(fèi)的以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式。通過(guò)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。二、具體目標(biāo)每個(gè)居委會(huì)建立1個(gè)以上。三、基本要求：1、每個(gè)小組活動(dòng)人數(shù)1520人；2、在參加者中確定組長(zhǎng)（2名）；3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約1020平方米（健康教育活動(dòng)室）；4、有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱(chēng)、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂(lè)光盤(pán)、健康處方、宣傳資料等）；5、每個(gè)小組確定專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；6、組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能；7、擬定活動(dòng)內(nèi)容、形式（如邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展健康咨詢(xún)、組織健康講座、小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）；8、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。9、小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。 四、工作職責(zé)與內(nèi)容（1）街道辦事處將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容，明確專(zhuān)人分管，負(fù)責(zé)確定活動(dòng)小組正、副組長(zhǎng)人選，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用，建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵(lì)制度，動(dòng)員社會(huì)力量和其他單位的支持，提供適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)場(chǎng)地等，活動(dòng)信息及時(shí)反饋，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作。（2）居委會(huì)落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)必要的場(chǎng)所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面負(fù)責(zé)建立慢性病患者管理小組的組織工作，落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)部門(mén)和社會(huì)力量，掌握活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)，適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣。全面負(fù)責(zé)全社區(qū)慢病管理的協(xié)調(diào)工作，對(duì)各社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理。指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)慢性病自我管理小組工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。確定指導(dǎo)醫(yī)生，指導(dǎo)小組制定活動(dòng)計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃，根據(jù)小組的意見(jiàn)和建議，提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)，負(fù)責(zé)日常血壓測(cè)量、登記。（4）組長(zhǎng)負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)的開(kāi)展、組員的管理，了解、匯總組員的各類(lèi)健康需求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，做好日?；顒?dòng)的記錄、資料整理歸檔。五、實(shí)施步驟及進(jìn)度安排1、制定方案，落實(shí)職責(zé)（2017年1月）建立慢性病患者自我管理小組是創(chuàng)建的重點(diǎn)工作之一。各居委會(huì)要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，明確各級(jí)職責(zé)，落實(shí)專(zhuān)職人員，發(fā)揮相關(guān)部門(mén)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，整合資源，共同推進(jìn)。2、組建隊(duì)伍，開(kāi)展培訓(xùn)（2017年2月）出公告，發(fā)邀請(qǐng)信，接受報(bào)名，推薦并確定正、副組長(zhǎng)，完成對(duì)組長(zhǎng)的培訓(xùn)，確定活動(dòng)場(chǎng)所，配備設(shè)施。3、制定計(jì)劃，落實(shí)活動(dòng)（2017年3月-4月）各居委會(huì)根據(jù)要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃,完成小組培訓(xùn)，開(kāi)展日?；顒?dòng)、交流，及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)。（1）確定活動(dòng)時(shí)間，每月1-2次。（2）確定活動(dòng)內(nèi)容，根據(jù)培訓(xùn)過(guò)程中患者的共性危險(xiǎn)因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，商定干預(yù)的重點(diǎn)、方法與措施。（3）定期進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)情況的信息反饋，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。 （4）組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總組員的要求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，以便于增進(jìn)指導(dǎo)與服務(wù)。 （5）確定專(zhuān)人負(fù)責(zé)做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄工作，每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)、反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院。全年活動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真開(kāi)展小結(jié)，抓好各種指導(dǎo)資料、問(wèn)卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等收集、整理、歸檔。4、督導(dǎo)和評(píng)估（2017年5月）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期督導(dǎo)和評(píng)價(jià)小組活動(dòng)的實(shí)施情況，及時(shí)提供反饋意見(jiàn)，并指導(dǎo)改進(jìn)不足之處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問(wèn)卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪(fǎng)談或座談的方法，對(duì)各街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況，個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、