評審申請書.doc

廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審申 請 書申請單位： 申請單位地址： 申請日期： 申請等級： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 廣東省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明一、申請書各項內(nèi)容：必須實事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨，宋體字打印。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。二、本申請書有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計范圍：“基本情況”按照申請之日掌握的最新數(shù)據(jù)填寫?！爸饕y(tǒng)計資料”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍為申報之日近兩年的工作情況，群體保健指標(biāo)來源于婦幼衛(wèi)生年報表，院內(nèi)指標(biāo)來源于院內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計。三、本申請書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；3、編辦對機(jī)構(gòu)編制的批文；4、在前一輪等級評審中取得等級的批文；5、院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員列表（含姓名、所在科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)范圍等）。四、本申請書與自查評審報告、自查評分結(jié)果整體裝訂成冊，首頁附材料目錄，A4紙雙面復(fù)印，左側(cè)裝訂，一式3份，以光盤形式提交電子版。 基本情況一、 規(guī)模與建筑設(shè)施（統(tǒng)計年份： 年）編制總床位數(shù) 張實際開放床位數(shù) 張 占地面積 （m2）建筑總面積 （m2）業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）門診建筑面積 （m2）住院建筑面積 （m2）保健業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）輔助用房建筑面積 （m2）生活用房建筑面積 （m2）平均每床建筑面積 （m2）平均每床凈使用面積 （m2）二、人員編配1、全院職工總?cè)藬?shù) 人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。4、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。 其中：醫(yī)師數(shù) 人。 護(hù)士數(shù) 人。5、護(hù)理總?cè)藬?shù) 人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人，其中婦女保健人員 人，兒童保健人員 人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。8、非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況：醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況：主任醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人； 主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人。護(hù)理人員職稱情況：護(hù)士 人；護(hù)師 人；主管護(hù)師 人； 副主任護(hù)師 人； 主任護(hù)師 人。其他技術(shù)人員職稱情況：初級 人； 中級 人； 高級 人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比 11、床位與醫(yī)師之比12、床位與護(hù)士總?cè)藬?shù)之比13、人事部門核定編制數(shù)： 其中全額撥款人數(shù)： 三、教學(xué)任務(wù)：有（） 無（評審前兩年）學(xué)校名稱 系 人數(shù)四、培訓(xùn)（評審前兩年統(tǒng)計）年份 培訓(xùn)期數(shù) 人數(shù)五、科研任務(wù)：有（） 無（評審前三年）序號 課題名稱 研究起止日期 是否獲獎 頒獎單位六、領(lǐng)導(dǎo)班子姓名 性別 年齡 職務(wù) 職稱 任現(xiàn)職年限 分管工作七、職能科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 文化程度 任現(xiàn)職年限八、一級科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 所學(xué)專業(yè) 床位數(shù) 九、醫(yī)療設(shè)備10萬元以上醫(yī)療設(shè)備 臺。其中：1、10萬元至50萬元（不含50萬元）醫(yī)療設(shè)備 臺。2、50萬元至100萬元醫(yī)療設(shè)備 臺。十、經(jīng)濟(jì)情況（評審前一個年度情況）：1、年總收入 元。2、上級撥款 元。3、專項撥款 元。4、平均每床日費(fèi)用 元。5、平均每門（急）診人次費(fèi)用 元。6、平均每位出院者住院醫(yī)療費(fèi) 元。7、住院分娩平均費(fèi)用 元。 其中，順產(chǎn)平均費(fèi)用 元，剖腹產(chǎn)平均費(fèi)用 元。、技術(shù)水平各業(yè)務(wù)科室近2年開展的主要技術(shù)項目情況序號 科室名稱 已開展主要技術(shù)項目 例數(shù) 說明1 麻醉手術(shù)室 氣管插管全身麻醉 1102 麻醉手術(shù)室 全身麻醉（未插管） 5753 麻醉手術(shù)室 椎管內(nèi)麻醉 35144 麻醉手術(shù)室 臂叢神經(jīng)阻滯 75 麻醉手術(shù)室 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 506 麻醉手術(shù)室 動脈穿刺測壓 207 麻醉手術(shù)室 鎮(zhèn)痛分娩 1088 麻醉手術(shù)室 婦科門診無痛麻醉 2932、主要統(tǒng)計資料一、 群體保健指標(biāo)（根據(jù)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計年報填寫）指 標(biāo) 名 稱 年 年1、 嬰兒死亡率：2、 5歲以下兒童死亡率：3、 孕產(chǎn)婦死亡率：4、 出生缺陷發(fā)生率：5、 新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率：6、 婚前醫(yī)學(xué)檢查率：7、 孕產(chǎn)婦保健覆蓋率：8、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率及住院分娩率：9、 住院分娩率：10、 3歲以下兒童系統(tǒng)管理率：11、 體弱兒童管理率：12、 6月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率：13、 托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率：14、 7歲以下兒童保健管理率：15、 婦女病普查率：16、 新生兒代謝性疾病篩查率：17、 兒童聽力初篩率及復(fù)篩率：18、 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率：19、 5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率：20、 非住院分娩中消毒接生率：21、 新法接生率：二、院內(nèi)的統(tǒng)計指標(biāo)（根據(jù)院內(nèi)統(tǒng)計資料填寫）：指 標(biāo) 名 稱 年 年1、入院診斷與出院診斷符合率： 2、手術(shù)前后診斷符合率： 3、臨床診斷與病理診斷符合率： 4、危重病人病房搶救成功率 5、清潔手術(shù)切口甲級愈合率： 6、住院孕產(chǎn)婦死亡率： 7、本院新生兒死亡率： 8、本院圍產(chǎn)兒死亡率： 9、院內(nèi)剖宮產(chǎn)率：10、院內(nèi)新生兒疾病篩查率：11、處方合格率： 12、門診病歷書寫合格率： 13、甲級及丙級病案率： 14、醫(yī)院感染現(xiàn)患率： 15、清潔手術(shù)切口感染率： 16、醫(yī)療事故發(fā)生率： 17、醫(yī)療事故、嚴(yán)懲差錯定性處理正確率為： 18、年意外事故發(fā)生例（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）： 19、病床使用率（新生兒科床位使用率）： 20、平均住院日 天 21、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 22、完成指令性任務(wù)(含搶救、援外、支邊)： 23、萬元以上醫(yī)療保健設(shè)備完好率： 24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率： 25、急救藥品完好率： 26、一人一針一管執(zhí)行率： 27、住院醫(yī)師培訓(xùn)率：28、住院醫(yī)師培訓(xùn)合格率：29、健康教育業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)占當(dāng)年業(yè)務(wù)收入的比例：30、每月開辦孕婦學(xué)校、家長學(xué)校次數(shù)：31、每年度開展院外健康教育宣傳活動次數(shù)：32、每年在社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校開展健康教育次數(shù)：33、出院病歷3天歸檔率：34、急、危、重癥患者搶救成功率： 其中異位妊娠搶救成功率： 重度子癇前期子癇搶救成功率： 羊水栓塞搶救成功率： 產(chǎn)后大出血搶救成功率：35、醫(yī)用救護(hù)車車載設(shè)備完好率：36、年度婦科手術(shù)例數(shù)： 其中、級手術(shù)例數(shù)：37、年度婦科內(nèi)鏡手術(shù)例數(shù)：38、年分娩量：39、醫(yī)師與床位比例：40、護(hù)士與床位比例：41、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率：42、手術(shù)臺與麻醉醫(yī)師比例：43、手術(shù)間數(shù)量與手術(shù)科室床位比：44、法定傳染病報告率：45、實驗室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓(xùn)率：46、血液學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)實驗室全年室間質(zhì)評：47、普通X線甲片率：CR（DR）甲片率：廢片率：48、普通X線片或CR（DR）陽性率：49、冰凍快速切片與石蠟切片的診斷符合率：50、處方權(quán)簽名留樣率：51、處方合格率：52、調(diào)劑處方雙人簽字率：53、藥庫帳、物符合率：54、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率：55、新分配護(hù)理人員崗前培訓(xùn)率：56、全院護(hù)士院內(nèi)及院外培訓(xùn)率：57、危重病人生活護(hù)理護(hù)士陪檢率：58、預(yù)防并發(fā)癥及意外措施落實合格率：59、護(hù)理文書書寫合格率：60、患者和社會對醫(yī)療保健服務(wù)滿意度：61、藥品收入占醫(yī)療收入的比例：62、醫(yī)療服務(wù)安全教育全院人員培訓(xùn)率：63、醫(yī)院綠化與占地面積比例：、自查情況一、一票否決情況評審內(nèi)容評審指標(biāo)評審結(jié)果違法和嚴(yán)重違規(guī)行為違反母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、人口計生法，發(fā)現(xiàn)無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、科室出租或承包、非法開展計劃生育手術(shù)、非法行進(jìn)胎兒性別鑒定和非法終止妊娠等現(xiàn)象。有 無違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法，無資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、保健、護(hù)理工作。有 無行風(fēng)建設(shè)發(fā)生重大商業(yè)賄賂事件。有 無安全事故發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，不按規(guī)定上報或瞞報。有 無發(fā)生因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故，發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上重大事故。有 無指令性任務(wù)無故不接受對口支援、救災(zāi)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性任務(wù)。有 無公共衛(wèi)生服務(wù)對基層婦幼保健機(jī)構(gòu)開展的婦幼衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核與評價。有 無弄虛作假行為評審資料或評估過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有 無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有 無二、評審指標(biāo)應(yīng)得分1000分，實得分 分。醫(yī)院自評情況我院按照廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)（ 級婦幼保健院）經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假。1、有 無 一票否決項目。2、自評得分： 分。3、申請于 年 月接受婦幼保健機(jī)構(gòu)評審。院長（簽名）： 申報日期： 縣級衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年 月 日地級市衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年 月 日省衛(wèi)生廳婦社處意見1、同意受理 2、不同意受理不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評價不合格且整改期限未到；4、取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未滿3年；5、有一票否決項目。年 月 日省婦幼保健機(jī)構(gòu)評審專家組意見評審報告包括以下內(nèi)容：1、評審工作概況；2、各項指標(biāo)的得分及總分（附原始評分表）3、被評審婦幼保健機(jī)構(gòu)主要成績、存在問題及改進(jìn)建議；4、應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；5、評審結(jié)論。年 月 日省級衛(wèi)生行政部門意見1、同意批準(zhǔn)該院為 級 等婦幼保健院 2、不同意批準(zhǔn)該院為 級 等婦幼保健院 不同意批準(zhǔn)的原因：3、經(jīng)評估未達(dá)到相應(yīng)等級要求 、申報材料弄虛作假 年 月 日附件2廣東省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級評審自查評分結(jié)果自查評分單位：項 目分值自評得分第一部分 行政管理 180分一、規(guī)模與科室設(shè)置（一）床位設(shè)置（二）科室設(shè)置二、人力資源管理三、組織機(jī)構(gòu)與管理四、依法執(zhí)業(yè)五、科研教學(xué)管理（一）科研管理（二）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（三）教學(xué)與管理水平 六、信息管理七、財務(wù)管理八、醫(yī)療設(shè)備管理九、總務(wù)管理第二部分 保健管理與技術(shù)水平 240分一、保健質(zhì)量管理二、功能與服務(wù)（一）婦女保?。ǘ﹥和＝。ㄈD幼衛(wèi)生信息（四）健康教育三、技術(shù)水平（一）婦女保健服務(wù)（二）兒童保健服務(wù)四、保健質(zhì)量評價 第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與技術(shù)水平 320分一、醫(yī)療質(zhì)量 （一）醫(yī)療管理（二）“三基”、“三嚴(yán)”（三）病歷質(zhì)量（四）院感管理（五）愛嬰醫(yī)院二、臨床科室管理與技術(shù)水平（一）急診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（二）門診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（三）婦科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（四）產(chǎn)科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（五）生殖健康技術(shù)水平 （六）兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（七）新生兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平 （八）麻醉科手術(shù)室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（九）傳染病管理三、醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平（一）檢驗工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（二）遺傳實驗室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（三）心電圖室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（四）超聲室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（五）醫(yī)學(xué)影像工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平（六）病理工作質(zhì)量管理