昆明市精神病相關表格.doc

行為異常人員線索調查問題問卷指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1. 曾經(jīng)入住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調查，由基層醫(yī)療機構的精神疾病防治醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調查員（如護士）在對知情人調查提問時填寫。2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調查登記表。6 重性精神疾病線索調查登記表 縣 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 、街道 村、社區(qū)（居委會）編號姓名性別年齡單位及職業(yè)家庭詳細地址和電話戶主姓名與戶主關系符合“線索調查問卷”第幾條診斷診斷復核精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報縣級精神疾病防治機構。2.精神疾病防治專家組對確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”一欄中填寫“排除”；簽名。3.不能確定診斷的，請市級精神疾病防治專家組進行會診，在“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱。4.本表原件保存在縣級精神疾病防治機構，復印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 參加會診人員： 負責人： 電話： 日期： 年 月 日 表3 參加重性精神疾病管理網(wǎng)絡知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 縣（市）區(qū) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 村（小區(qū)） 號住院診斷： 住院病案號： 醫(yī)院名稱： 知情同意書簽字人姓名： 與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 縣（市）區(qū) 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 、 街道 村（小區(qū)） 號，聯(lián)系電話： 本人同意下列事項： 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復，同意出院后患者在居住地的精神疾病防治機構登記加入重性精神疾病管理網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復指導。 授權醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精神疾病防治機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權接受居住地精神疾病防治機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復指導。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書內容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自愿同意并簽字。簽字人（簽名）： 簽字時間： 年 月 日附表4： 重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 最近診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉 3無變化 4 加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說明1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。2.監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。3監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。4.初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。附表5：重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號隨訪日期 年 月 日目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差 飲食情況1良好 2一般 3較差 社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差 家務勞動1良好 2一般 3較差 生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用 學習能力 1良好 2一般 3較差 社會人際交往1良好 2一般 3較差 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無實驗室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 藥物不良反應1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉 3 無變化 4 加重 此次隨訪分類1穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3不穩(wěn)定 是否轉診1否 2是 原因： 機構及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往 5其他 /下次隨訪日期 年月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。7此次隨訪