病歷質量管理制度匯編.doc

病歷質量管理制度一、病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。二、病歷質量管理的直接責任者為臨床醫(yī)護人員。三、病歷質量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質控系統(tǒng)：1、環(huán)節(jié)管理中的重要關節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30。4、最高質控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。四、出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。五、醫(yī)務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫(yī)務處組織全院醫(yī)院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。六、每月對病歷質量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當?shù)奈镔|獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷質量書寫要求：1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按浙江省病歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質量負責，加強本科室病歷質量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書寫規(guī)范為準。二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據(jù)浙江省住院病歷質量檢查評分標準（2003版），病歷量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。3、病歷質控小組每月檢查結果將在醫(yī)療質量通訊中通報。4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4SX（）20amSX或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救 為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、住院病案首頁部分項目填寫說明：一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。 2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。4.康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9.耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10.其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。六、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。七、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。八、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。九、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率90%；2、病歷主要內容由本人記錄書寫，按病歷書寫規(guī)范執(zhí)行；3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評價制度1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。2、處方內容的書寫必須符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中的第二條第712款。3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。4、處方開具的其他要求必須符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。5、處方檢查的具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。6、處方醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注冊簽名留樣。7、處方考核分數(shù)95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎2050元/份。8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴重處方在醫(yī)療質量通訊上予以通報。病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法 為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質量，并確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員的具體時間。4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程記錄時間。7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。8、搶救、應急處理的準確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、與家屬溝通的具體時間。11、術后首次病程記錄時間。12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個位點開列時間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動機、原因。對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。48小時內必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項。有與病人及家屬溝通的記錄。各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結果的界定及執(zhí)行1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。3、扣罰的數(shù)額上交院財務。4、考核由醫(yī)教處組織質管人員完成，臨床科室有權監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質量二級考核制度 為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好落實病歷書寫規(guī)范，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的全面提高。二、考核標準以全國病案質量監(jiān)控委員會住院病歷質量評價標準(試行)為標準三、考核方法1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷510份，歸檔病歷1520份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在醫(yī)療質檢報告上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋）。3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按病歷質量管理有關規(guī)定執(zhí)行。病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫(yī)療機構向病人提供醫(yī)療服務過程中形成的醫(yī)學文書，是醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。一. 運行病歷評審運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容主要圍繞著以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度在內的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質控科每月環(huán)節(jié)質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和四川省病案質控中心病歷評分標準的規(guī)定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質量。在分管院長帶領下，質控科主任協(xié)同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在環(huán)節(jié)質量檢查督導意見書中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。每月，由質控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按內部管理辦法相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將病歷整改反饋單交質控科匯總。二. 出院病歷評審1. 每月由醫(yī)務科將核準的各科室醫(yī)生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。2. 從2010年12月起,每月抽評一次，由質控科派專人評審。3. 評審標準：按病歷書寫基本規(guī)范、四川省病案質控中心的病歷評分標準進行評審。4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，并認真填寫住院病歷質量監(jiān)查評審表。5. 評審人員工作程序:(1) 對照四川省病案質控中心病歷評分標準,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應對照病歷評分標準逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在住院病歷質量監(jiān)查評審表中，評審結束后將病歷和住院病歷質量監(jiān)查評審表一并送達質控科。6. 質控科復核審查：（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新復核，復核屬實后再下丙級病歷的結論。（2） 對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結論。7.每月，質控科負責統(tǒng)計住院病歷質量監(jiān)查評審結果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按內部管理辦法的相關規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應及時將病歷整改反饋單交質控科。三.病歷質量展評1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。3、由質控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u專家，作為評委。4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心病歷評分標準和病歷書寫基本規(guī)范。5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。6、質控科組織人員當場匯總投票結果，按每個項目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。7、由質控科將“優(yōu)秀”名單報請醫(yī)院領導批示，再報給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進個人予以表彰。病歷書寫質控管理制度一、病歷書寫及質量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質量要求。1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率95%。2、病歷管理職責范圍：（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)1、首次病程記錄在8小時內完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內完成。3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間l、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少2天記錄一次；3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)6、傳染病漏報7、缺入院記錄(包含轉入記錄)8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。4、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。6、復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定嚴格把關，經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。10、嚴守病案資料保密制度。11、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質量控制制度1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫(yī)技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。七、科室(二級)出院病歷質控制度1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質量考核；5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3比例，要在院周會上通報批評；6、每月5號前，住院總醫(yī)