藥理學教案021.doc

資料收集于網(wǎng)絡 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 商洛職業(yè)技術學院教案首頁課程名稱藥理學專業(yè)班級2010級藥學班授課教師 趙晉授課序次21授課類型理論授課學時2 授課題目 （章節(jié)）第十六章 抗慢性心功能不全藥教學目的與要求 1.掌握強心苷類及腎素-血管緊張素抑制藥治療充血性心力衰竭的藥理作用、作用機制、臨床應用及主要不良反應；2.熟悉強心苷中毒的防治方法；熟悉利尿藥、血管擴張藥、受體阻斷藥等常用藥物的作用特點及臨床應用；3.了解強心苷類藥物相互作用及給藥方法。教學重點與難點【重點】強心苷的藥理作用、不良反應及中毒救治。【難點】1.強心苷治療作用機制與中毒機制；2.強心苷對心臟的正性肌力作用。教學方法與手段 講授 使用教材及參考書 1、使用教材：王迎新 彌曼主編，藥理學，第一版，人民衛(wèi)生出版社，2011年6月2、參考書：（1）王開貞 于肯明主編，藥理學，第6版，人民衛(wèi)生出版社，2009年7月（2）彌曼主編，藥理學，第2版，人民衛(wèi)生出版社教 案 續(xù) 頁教 學 內(nèi) 容輔助手段 時間分配慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF），是由于心肌收縮力降低，心臟負荷加重，心室舒張期順應性較差，使心臟不能射出足量血液以滿足全身組織需要的一種臨床綜合征?？孤孕墓δ懿蝗幨且活惸茉鰪娦募∈湛s力或減輕心臟前、后負荷,增加心排出量的藥物。第一節(jié) 正性肌力藥一、強心苷類強心苷是一類具有正性肌力作用的苷類藥物。常用藥物有洋地黃毒苷 、地高辛（ 、去乙酰毛花苷（西地蘭）、毒花毛苷K，其中最常用的為地高辛?！咀饔谩?正性肌力作用（加強心肌收縮力）：治療量的強心苷能選擇性地作用于心臟，增強其收縮力，對心功能不全的心肌作用更為顯著。其作用特點有：（1）縮短收縮期：強心苷可加快心肌收縮速度，使心臟敏捷而有力地收縮，縮短收縮期，相對延長舒張期。這不僅有助于靜脈系統(tǒng)血液的回流，也有利于心臟本身獲得較長時間的休息和較充分的冠狀動脈血液灌流，從而增加心肌的能源及氧的供應，改善心臟功能狀態(tài)。（2）降低衰竭心臟的耗氧量：應用強心苷后雖然正性肌力作用可增加心肌耗氧量，但由于正性肌力作用可使心臟射血更加充分，心室內(nèi)殘余血量減少，室壁張力降低及負性頻率的綜合作用，所以，心肌耗氧量并不增加，反而減少，這是強心苷區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的主要特點。但對正常心臟可因正性肌力作用而導致心肌耗氧量增加。（3）增加衰竭心臟的心排出量：強心苷對正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心臟的心排出量。強心苷正性肌力作用機制尚未充分闡明，現(xiàn)已認為：該類藥物可與心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶（強心苷受體）特異性結(jié)合，抑制此酶的活性，致使鈉泵功能部分受阻，使細胞內(nèi)Na+濃度一過性增高。當Na+-K+抑制時，Na+Ca2+交換增加，從而使使心肌細胞內(nèi)Ca2濃度升高，表現(xiàn)為心肌收縮力加強。2負性頻率作用（減慢心率）：治療量的強心苷通過加強心肌收縮力，使心排出量增加，增強了對主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的刺激，從而提高了迷走神經(jīng)的興奮性，減慢心率。3.負性傳導作用（減慢房室結(jié)傳導）：治療量強心苷可興奮迷走神經(jīng)，使房室結(jié)和希氏束傳導減慢，不應期延長；劑量較大時，能直接抑制房室結(jié)，使部分心房沖動不能到達心室，特別在心房顫動和心房撲動時尤為明顯；中毒劑量時，可引起不同程度的房室傳導阻滯，甚至引起心搏停止。4.其他：強心苷對心衰患者尚具有利尿和血管擴張作用等?！九R床應用】1慢性心功能不全：對心瓣膜病、某些先天性心臟病、高血壓等引起的心功能不全療效較好。對繼發(fā)于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、維生素B1缺乏癥所致的高排血量性心功能不全療效較差。對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷或有活動性心肌炎者，由于心肌缺氧明顯，能量產(chǎn)生障礙，并使心肌細胞內(nèi)缺鉀，易致強心苷中毒。嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等因心室充盈受限，強心苷療效很差，甚至無效。2某些心律失常（1）心房纖顫：強心苷通過抑制房室傳導，而減慢心室頻率，改善心室的功能狀態(tài)，糾正循環(huán)障礙。對心房顫動伴心衰者尤為適用。（2）心房撲動：強心苷能縮短心房不應期，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。部分患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強心苷，有可能恢復竇性節(jié)律。 （3）陣發(fā)性室上性心動過速：強心苷通過興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導，控制陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作?！径拘苑磻捌浞乐巍?1毒性反應的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見，是強心苷中毒的先兆。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，為強心苷興奮延腦催吐化學感受區(qū)的結(jié)果。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等癥狀。黃視、綠視等視覺異常是強心苷中毒的特有癥狀，具有特異性診斷意義，但較少見。（3）心臟毒性：包括原有心衰癥狀的加重和各種類型心律失常的發(fā)生，是強心苷中毒致死的原因。主要有：快速型心律失常：如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律等，其中室性早搏是最常見的早期表現(xiàn)，屬中毒先兆，為停藥的指征。也可見房性、房室結(jié)性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫；房室傳導阻滯；竇性心動過緩：當心率降至60次/分以下為停藥的指征。 2. 強心苷中毒的防治：（1）預防： 劑量個體化，隨時調(diào)整劑量。避免中毒誘因：低血鉀、低血鎂、高血鈣等均可誘發(fā)強心甙中毒；警惕中毒先兆：一旦出現(xiàn)，立即停用強心甙。（2）治療；對快速型心律失常：輕者口服鉀鹽，必要時靜脈滴注鉀鹽，對緩慢型心律失常：宜用阿托品解救。對于危及生命的致死性中毒：可應用地高辛抗體Fab片段，該抗體與強心苷有強大親和力，可使強心苷脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性?！窘o藥方法】 1. 傳統(tǒng)給藥方法：第一步：短期內(nèi)給予足以控制癥狀的劑量，稱全效量（即洋地黃化量或飽和量），達到全效量的標志是：心率減至每分鐘7080次、呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕性啰音開始減退、尿量增加、水腫消退等。此法又分為緩給法和速給法。第二步：每日給予小劑量以維持療效，稱為維持量。2每日維持量法：對病情輕緩者，采用每日維持量法，經(jīng)5個半衰期，能使血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。 二、受體激動藥多巴酚丁胺激動心臟1受體，產(chǎn)生明顯的正性肌力作用，對血管的2受體也有一定的激動作用，故能降低外周阻力，降低心臟后負荷，有助于衰竭心臟輸出量的增加。主要用于強心苷治療效果不好的嚴重左心功能不全者。三、磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)米力農(nóng)能選擇性抑制磷酸二酯酶（PDE-）而明顯提高細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮力，擴張血管。增加心肌收縮成分對Ca2+敏感性的作用。主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰。第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）本類藥物包括卡托普利、依那普利、苯那普利等?！究笴HF作用及作用機制】 1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制，減少血管緊張素的生成，進而使小動脈、小靜脈擴張，減輕心臟前后負荷，改善心功能、增加心輸出量，改善淤血癥狀。2.因血管緊張素生成減少，使醛固酮分泌下降，水、鈉潴留減輕，回心血量減少，減輕了心臟前負荷，有助于改善心功能。3.通過減少血管緊張素的生成，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，改善心室收縮和舒張功能。4.抑制緩激肽的降解，促進NO和PGI2的生成，而NO和PGI2均有舒張血管、抗血小板聚集、抗心血管增生和肥厚的作用?！九R床應用】 ACEI適用于各種程度的CHF，尤其是高血壓或血中去甲腎上腺素、血管緊張素水平較高伴CHF的患者。血管緊張素受體（AT1）阻斷藥（如氯沙坦等）與ACEI比較具有以下特點：1、對AT1受體親和力高、選擇性高，并有高度特異性阻斷作用；2、無ACE抑制作用，不影響緩激肽的降解、無咳嗽及血管神經(jīng)性水腫等不良反應；3、直接在受體水平上阻斷血管緊張素的作用。第三節(jié) 利尿藥早期通過排鈉利尿，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負荷；久用使血管壁中Na+減少，Na+-Ca2+交換也減少，進而使血管平滑肌細胞中的Ca2+減少，血管硬度和收縮程度下降，外周血管張力下降，心臟后負荷降低，由此使CHF癥狀減輕。利尿藥是治療CHF的基本藥物，氫氯噻嗪等適用于輕、中度心功能不全；對于嚴重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可選用呋噻米等靜脈注射療效較佳。第四節(jié) 血管擴張藥血管擴張藥治療CHF的機制是舒張容量血管，降低心臟前負荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；舒張阻力血管，降低心臟后負荷，改善動脈系統(tǒng)缺血；心臟前后負荷降低，可改善心臟泵血功能，延長病人存活時間。尤其在治療對強心苷和利尿藥無效的重度及難治性心功能不全時常能取得較好療效。小結(jié)：5分鐘50分鐘keep ones word 守信用；履行諾言15分鐘10