心力衰竭-瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭 CongestiveheartfailureCHF瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科陳良海 教學(xué)目的 一 掌握 1 心衰的臨床類型 急慢性心衰的臨床表現(xiàn) 2 心衰的診斷和鑒別診斷 3 慢性收縮性及舒張性心衰的治療方法以及急性心衰的搶救 二 熟悉 1 心衰的病因與誘因2 心衰的病理生理特征 一 概念 各種病因 引起心臟結(jié)構(gòu)和功能 心臟損害 心臟充盈 心排血障礙組織灌注不足肺循環(huán)或 和 體循環(huán)瘀血 二 病因 一 基本病因 1 原發(fā)性心肌損害 心肌缺血 冠心病心肌炎癥 心肌炎心肌代謝障礙 糖尿病性心肌病 甲心病心肌病 擴(kuò)張性心肌病 壓力負(fù)荷 后負(fù)荷 過(guò)重 指心臟收縮時(shí)遇到的阻力負(fù)荷左室后負(fù)荷增高見(jiàn)于高血壓 AS右室后負(fù)荷增高見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓 PS等 容量負(fù)荷 前負(fù)荷 過(guò)重 指心臟舒張期的容量負(fù)荷左室前負(fù)荷增高見(jiàn)于MI AI右室前負(fù)荷增高見(jiàn)于TI ASD 2 2 心臟負(fù)荷過(guò)重 感染呼吸道感染最常見(jiàn)心律失常AF血容量增加輸液過(guò)多 過(guò)快過(guò)度勞累 情緒激動(dòng) 妊娠或分娩治療不當(dāng)洋地黃或降壓藥使用不當(dāng)原有心臟病變加重或合并其他疾病 甲亢 貧血 肺梗塞 二 誘因 三 病理生理 一 代償機(jī)制失效1 功能代償 Frank Starling機(jī)制 心臟前負(fù)荷增加 回心血量增加 心室舒張末期容積增加 從而增加心排量和提高心臟作功量 代償期 但當(dāng)代償達(dá)到最大效應(yīng)時(shí) 心排量不再增加 甚至下降 失代償 臨床上出現(xiàn)肺瘀血和體循環(huán)瘀血表現(xiàn) 左心室舒張末壓 18mmHg 出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征 心臟指數(shù) 2 2 min m2 出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征 2 結(jié)構(gòu)代償 心肌肥厚 心肌細(xì)胞肥大 但心肌細(xì)胞數(shù)目并不增多 而心肌纖維增多 心肌收縮力增強(qiáng) 以維持心輸出量 但肥厚心肌順應(yīng)性差 從而出現(xiàn)舒張障礙 后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制 3 神經(jīng)體液代償 交感神經(jīng)興奮 NK增高 心肌收縮力增加 心率增快 心輸出量增加 RAS系統(tǒng)激活 細(xì)胞和組織重構(gòu) 病理生理 心鈉肽 ANP 與腦鈉肽 BNP 心房合成ANP 心室合成BNP 擴(kuò)血管 排鈉 早期分泌增加 晚期分泌減少 功能減弱 精氨酸加壓素 AVP 下丘腦分泌 抗利尿 收縮血管 心衰時(shí)分泌增加 內(nèi)皮素 分泌增加參與血管張力調(diào)節(jié) 二 體液因子改變 三 心室重構(gòu) 心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制 心肌損害或心臟負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肥大或擴(kuò)大 心肌細(xì)胞 細(xì)胞外基質(zhì) 膠原纖維網(wǎng)發(fā)生心室重構(gòu) 心肌細(xì)胞數(shù)不增加 初期 心室重構(gòu)導(dǎo)致心室代償性肥大或擴(kuò)大 從而維持心臟輸出量 后期 肥厚心肌的收縮速度下降 心肌纖維收縮能力下降 松馳延緩 心肌舒張能力下降 最終發(fā)生心力衰竭 四 舒張功能不全 心肌松弛障礙 心肌缺血 細(xì)胞內(nèi)鈣超載 主動(dòng)舒張功能障礙 缺血心肌順應(yīng)性降低 高血壓 肥厚性心肌病 細(xì)胞 被動(dòng)舒張功能障礙 肥大 四 臨床類型 按發(fā)生部位分為 左心 右心和全心衰按發(fā)生速度分為 急性和慢性心衰按心動(dòng)周期分為 收縮性和舒張性心衰 Chroniccardiacfailure 慢性心力衰竭 慢性心衰又稱充血性心力衰竭2003年我國(guó)抽樣調(diào)查成人患病率0 9 是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿 也是心血管病死亡的主要原因 慢性收縮性心衰 臨床表現(xiàn)臨床上左心衰最為常見(jiàn) 多由左衰 右衰 全心衰 一 左心衰竭 以肺循環(huán)瘀血及心排血量降低為主要表現(xiàn)癥狀 1 程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難 最早出現(xiàn)的癥狀 端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難 左衰典型表現(xiàn) 甚至發(fā)生左心衰最嚴(yán)重的形式 心源性哮喘 2 咳嗽 咳痰 咯血 咯粉紅色泡沫痰 急性肺水腫最典型的表現(xiàn) 肺泡和支氣管粘膜淤血所致3 乏力 疲倦 頭昏 心慌 少尿等體征 1 原心臟病體征2 心率增快 舒張期奔馬律3 雙肺底濕性羅音 可出現(xiàn)紫紺 二 右心衰竭 以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)癥狀 消化道癥狀 腹脹 食欲下降 嘔吐等 勞力性呼吸困難 體征 1 水腫 下垂部份 常為對(duì)稱性凹陷性 胸腔積液多為雙側(cè)性 單以右側(cè)多見(jiàn) 2 頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 是右心衰特征性體征 3 肝腫大 壓痛 肝淤血 心源性肝硬化 4 右心室長(zhǎng)大 可同時(shí)表現(xiàn)左 右心衰的癥狀和體征 但可以出現(xiàn)左或右衰竭表現(xiàn)為主 肺瘀血的表現(xiàn)可因右心衰的存在而減輕 三 全心衰竭 心功能判斷 一 心功能分級(jí) NYHA 1928年 級(jí) 患者有心臟病 但活動(dòng)量不受阻制 平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏 心悸 呼吸困難 心絞痛 級(jí) 患者體力活動(dòng)輕度受限 休息時(shí)無(wú)癥狀 但一般活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上述癥狀 級(jí) 患者體力活動(dòng)明顯受限 小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀 級(jí) 患者不能從事任何體力活動(dòng) 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀 心功能分期 美國(guó)心臟病學(xué)院及美國(guó)心臟學(xué)會(huì) ACC AHA 2001年 A期 前心衰階段 患者有發(fā)生心衰的高度危險(xiǎn)因素 如高血壓病 糖尿病 動(dòng)脈硬化性血管病 甲狀腺病 酗酒史 風(fēng)濕熱史 心肌病家族史等 但無(wú)器質(zhì)性心臟病 B期 前臨床心衰階段 患者有器質(zhì)性心臟病 但未發(fā)生過(guò)心衰癥狀C期 臨床心衰階段 患者過(guò)去或目前有心衰癥狀 且有器質(zhì)性心臟病 D期 難治性終末期心衰階段 為終末期患者 需要如機(jī)械輔助循環(huán) 持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物 心臟移植或臨終關(guān)懷等特殊治療 二二 6分鐘步行試驗(yàn) 是一項(xiàng)簡(jiǎn)單 易行 方便的試驗(yàn) 是用以評(píng)價(jià)心衰患者心臟的儲(chǔ)備功能和心衰治療療效的方法 重度心功能不全 步行距離 150m中度心功能不全 步行距離150 425m輕度心功能不全 步行距離426 550m 三 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 X線 顯示心臟增大 肺淤血 肺水腫2 超聲心動(dòng)圖 評(píng)價(jià)心臟形態(tài) 心功能正常LVEF 50 LVEF 40 為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 核素心室造影及心肌灌注顯像 造影可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量 LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死 測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量 求出 最大耗氧量 即運(yùn)動(dòng)量繼續(xù)增加 但耗氧量已達(dá)峰值不再增加時(shí)的量 表明心排血量已不能按需要再增加 無(wú)氧閾值 即呼氣中的co2的增長(zhǎng)超過(guò)了耗氧量的增長(zhǎng) 標(biāo)志著無(wú)氧代謝的開(kāi)始 5 心導(dǎo)管檢查 準(zhǔn)確可靠 正常CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg 4 心 肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 診斷 根據(jù)病史 癥狀 體征及試驗(yàn)檢查1 確定器質(zhì)性心臟病的診斷2 判斷左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 3 判定心功能級(jí)別鑒別診斷 三 診斷及鑒別診斷 1 支氣管哮喘 2 心包炎 奇脈 UCG見(jiàn)心包積液3 肝硬化 肝大 無(wú)靜脈壓升高 四 收縮性心力衰竭的治療 一 治療原則1 防止和延緩心衰的發(fā)生 2 緩解臨床心衰患者的癥狀 3 改善長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率 二 治療目的1 提高運(yùn)動(dòng)耐力 改善生活質(zhì)量2 防止或延緩心肌損害的加重3 降低死亡率 三 收縮性心衰治療方法1 治療病因 去除誘因2 減輕心臟負(fù)荷 休息 限鹽 2 3g d 利尿劑的應(yīng)用 是治療容量負(fù)荷過(guò)重心衰的基石排鉀利尿劑 噻嗪類袢利尿劑 速尿 托拉塞咪保鉀利尿劑 氨苯喋啶 氨體舒通 3 增加心肌收縮力洋地黃 治療心衰已有200余年歷史 藥理作用正性心肌力作用 抑制心肌細(xì)胞膜上的Na K ATP酶 使細(xì)胞內(nèi)Ca2 升高 心肌收縮力增強(qiáng) 負(fù)性頻率作用 興奮迷走神經(jīng) 心率減慢 適應(yīng)癥各種收縮性心力衰竭伴快速室率的心動(dòng)過(guò)速 禁忌征 洋地黃中毒 機(jī)械性循環(huán)障礙 心包疾病 嚴(yán)重Ms AS A VB 電介質(zhì)紊亂 缺O(jiān)2 腎功衰 嚴(yán)重心肌損害 AMI24小時(shí)內(nèi) 預(yù)激伴Af 洋地黃制劑的選擇 中毒表現(xiàn) 心臟表現(xiàn) 各類心律失常最常見(jiàn)室性心律失常 A VB ST T改變 胃腸道反應(yīng) 惡心 嘔吐 中樞神經(jīng)癥狀 黃視 中毒的治療 立即停用洋地黃 排鉀利尿劑 補(bǔ)鉀 室早選利多卡因 苯妥英鈉 緩慢心率選阿托品 2 非洋地黃類正性肌力藥物 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺 2 5ug kg miniv多巴酚丁胺 10 20mgiv 磷酸二酯酶抑制劑 ATPACcAMP5 AMPcAMP心肌收縮力米力農(nóng) 0 75mg kgiv氨力農(nóng) 劑量同上 PDE 44 糾正神經(jīng)體液異常 1 ACEI機(jī)制 擴(kuò)血管作用 抑制交感神經(jīng)興奮 抑制醛固酮 改善心室和血管重構(gòu)制劑 卡托普利 貝那普利 2 ARB 機(jī)制 與ACEI作用相似 但缺少抑制緩激汰降解的作用 纈沙坦 氯沙坦 2 受體阻滯劑機(jī)制 抑制交感神經(jīng)激活 減少兒茶酚胺增加 減輕心肌損害 8用法 應(yīng)從小劑量開(kāi)始美托洛爾12 5mg d比索洛爾1 25mg d卡維地洛3 125mg d逐漸加量 長(zhǎng)期維持禁忌 支氣管哮喘 嚴(yán)重心衰 竇緩 A VB 阻滯劑治療心衰的總體效應(yīng)BrophtJN etal AnnInternMed2001 134 550 560 22項(xiàng)RCTn 10135總死亡率危險(xiǎn)比是0 65 95 可信限0 53 0 80 心衰死亡危險(xiǎn)性下降35 3 抗醛固酮制劑運(yùn)用機(jī)制 抑制醛固酮增加 抑制心血管重構(gòu) 改善心衰和遠(yuǎn)期預(yù)后制劑 氨體舒通 收縮性心衰治療概要 NYHA1級(jí)心功能 控制危險(xiǎn)因素 ACEI NYHA 級(jí)心功能 ACEI 利尿劑 B 阻滯劑 地高辛用或不用 NYHA 級(jí)心功能 ACEI 利尿劑 B 阻滯劑 地高辛 NYHA心功能 級(jí) ACEI 利尿劑 地高辛 慢性舒張性心衰 病因 高血壓 肥厚型心肌病 冠心病臨床表現(xiàn) 心室壓力升高肺充血呼吸困難 肺部羅音 舒張性心衰的治療 1 尋找和治療基本病因2 受體阻滯劑3 鈣拮抗劑4 ACEI5 肺瘀血用袢利尿劑和硝酸鹽6 維持心室率60 90 min注意 不宜用洋地黃 急性左心衰Acutecardiacfailure 是由于急性心肌病變引起心排血量顯著 急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的一組綜合征 在急性心力衰竭中 最常見(jiàn)和最重要的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫 是嚴(yán)重的危急重癥 一 病因1 急性心肌梗死 急性心肌炎 急進(jìn)型高血壓 二尖瓣狹窄 瓣膜急性返流等 2 在原有心臟病基礎(chǔ)上的快速性心律失常3 輸液過(guò)快 二 臨床表現(xiàn) 癥狀 癥狀突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難 大汗淋漓 煩燥不安 咳嗽或咯粉紅色泡沫痰 病情繼續(xù)加重 可出現(xiàn)意識(shí)障礙 體征強(qiáng)迫坐位 面色青灰 口唇發(fā)紺 兩肺滿面濕羅音