氣管切開患者的護理.ppt

危重患者的氣道管理 ICU 主要內(nèi)容 1 呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能2 無人工氣道患者的氣道管理3 危重患者的氣道管理4 人工氣道管理的意義5 人工氣道的建立對機體的影響6 人工氣道的分類7 人工氣道的護理8氣道濕化9 吸痰10 控制呼吸道感染 正常呼吸系統(tǒng)功能 正常的上呼吸道粘膜有加溫 加濕 濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能 呼吸道只有保持濕潤 維持分泌物的適當(dāng)粘度 才能保持呼吸道粘液 纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能 氣管解剖圖 排出痰性分泌物 氣管與支氣管粘膜由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成 中間夾有雜杯狀細胞與漿液細胞等多種分泌性上皮細胞 纖毛功能是將來自呼吸道遠端各種微粒緩慢推出 后將粘液性物質(zhì)咳出 纖毛節(jié)律收縮運動頻率為160 1500次 分 體溫升高時 纖毛運動頻率將進一步增強 氣管支氣管分泌物的濕潤作用 迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)刺激引起的腺體分泌及局部刺激杯狀細胞產(chǎn)生分泌物進而形成氣管支氣管分泌物 一般情況下 氣管支氣管分泌物總量每天約10 100ml 粘液于氣管支氣管表面形成一層覆蓋 可濕化空氣 還限制氣管支氣管水分蒸發(fā) 并能攜帶細小異物微粒排出氣道 免疫功能 氣管支氣管分泌物中含有免疫球蛋白 溶菌酶和抑菌殺菌成分 當(dāng)患者的氣道解剖功能被破壞 輕則導(dǎo)致肺部感染重者危及生命 無人工氣道患者的氣道管理 1 對于清醒患者應(yīng)協(xié)助并鼓勵深呼吸 咳嗽咳痰 防止呼吸道分泌物潴留 2 對于不能自行咳痰者應(yīng)備好用物 及時吸痰 必要時及時建立人工氣道 3 對于昏迷 全麻未清醒者頭偏向一側(cè) 嚴(yán)防誤吸 對于支氣管擴張 肺膿腫等分泌物較多的患者及長期臥床患者 采取合理體位 促進分泌物排出 對于危重患者常規(guī)進行霧化 緊急情況時可以采用抬頸法 抬下頜等體位以暫時維持呼吸道通暢 危重患者的氣道管理 在危重病人的救治過程中 保持呼吸道通暢 維持有效通氣 是保證各項治療順利進行的前提 因此 人工氣道的建立顯得尤其重要 人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其它氣源之間建立的連接 是呼吸系統(tǒng)危重病患者重要的搶救措施 人工氣道是經(jīng)口 鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管的呼吸通道 以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療 4 建立人工氣道的目的 保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物進行機械通氣 人工氣道管理的重要意義 人工氣道建立后 使部分上呼吸道的正常生理功能喪失 如呼吸道對吸入氣體的加溫 加濕作用和部分防御功能 可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥 甚至威脅到生命 所以人工氣道的管理至關(guān)重要 人工氣道的建立對機體的影響 1 干冷氣體直接吸入氣道黏膜上皮細胞 影響?zhàn)つさ酿ひ悍置诤屠w毛運動 氣道自凈能力降低或消失 2 咳嗽功能受限制 影響咳痰 3 氣道失水增多 分泌物易變粘稠形成痰栓 4 干冷氣體直接吸入或容易誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作 5 氣道管理不善易出現(xiàn)氣管黏膜出血 肺不張 等并發(fā)癥 人工氣道的分類 1 口咽管置管2 喉罩3 氣管插管4 氣管切開 口咽管置管 用于舌后墜引起的上呼吸道梗阻口咽管置入口腔后可以使舌離開咽后壁 在舌和上顎中間形成一個空隙到上口咽部位 使氣體進入氣管內(nèi) 置入后 口咽管前端在會厭上舌根處 并用膠布固定 防止脫落 氣管插管 可經(jīng)鼻或口進行氣管插管目的 維持氣道通暢 清除氣道分泌物 減少氣道阻力 減少無效腔量 利于給氧 機械通氣 氣管內(nèi)給藥 喉罩 喉罩 LMA 是由一個可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具 它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部 此時給喉罩氣囊部位充氣 膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門 圍繞喉頭而形成一個低壓的密封罩 喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機相連 可自主呼吸或正壓通氣 喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道 是一種真正的聲門上氣道管 氣管切開 1 適用于氣管插管超過一周 上呼吸道梗阻或創(chuàng)傷 呼吸道畸形 下呼吸道分泌物阻塞 困難拔管 神經(jīng)肌肉疾病 對頭頸 頜面 口腔等部位手術(shù)前可行預(yù)防性氣管切開 方法主要有經(jīng)皮式和開放式氣管切開 3 開放式對患者創(chuàng)傷大 耗時多 一般在手術(shù)室進行 經(jīng)皮式對患者創(chuàng)傷小 耗時短 在床旁即可進行 氣管插管護理要點 1 準(zhǔn)確記錄插管方法 深度 途徑 插管過程及插管后的病情變化和處理措施 2 妥善固定氣管導(dǎo)管 避免導(dǎo)管隨呼吸運動上下滑動和意外拔管或滑入一側(cè)支氣管 并減少對氣管黏膜的損傷 3 定時吸痰與隨時吸痰相結(jié)合 保持氣道通暢 4 氣管插管病人應(yīng)頭稍后仰 減輕插管對咽后壁的壓迫 并1 2小時轉(zhuǎn)動頭部 以免頸項強直 5 選用適當(dāng)牙墊 避免病人將導(dǎo)管咬扁 6 進行口腔和面部清潔護理 每天更換固定帶 護理時可移動導(dǎo)管至對側(cè)口角 7 觀察患者癥狀和體征變化情況 及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥 觀點 氣囊一般無需定期放氣 主要理論依據(jù) 氣囊放氣后1h 氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流難以恢復(fù) 氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足 危重患者往往不能耐受 從循證醫(yī)學(xué)的角度 現(xiàn)在已經(jīng)不主張常規(guī)放氣囊了 因為氣囊的作用是密閉氣道 防止氣囊上滯留物進入肺部 并且國外做的研究放氣囊和不放氣囊對氣管的損傷和由他引起的并發(fā)癥并無多少差別 況且如果氣囊滯留物清除不徹底還容易引起VAP 后果很嚴(yán)重的 目前認為 氣囊定期放氣 充氣是不必要的 主要依據(jù) 氣囊放氣后 1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù) 氣囊放氣5分鐘就不可能恢復(fù)局部血流 可見 短時間氣囊放氣不能達到恢復(fù)氣管粘膜血流的目的 對于機械通氣條件較高的危重病人 特別是依賴于高水平呼氣末正壓 PEEP 的呼吸衰竭病人 氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足 并可能引起循環(huán)波動 因此 危重病人往往不能耐受氣囊放氣 常規(guī)的定期氣囊放氣 充氣 往往使醫(yī)師或護士忽視充氣容積或壓力的調(diào)整 反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況 氣管切開護理要點 1 妥善固定 防止意外拔管為防止氣管套管脫落 用紗布縛于患者頸部 2 適時吸痰 保持氣道通暢 3 及時換藥 確保清潔干燥 注意觀察造瘺口有無分泌物 發(fā)紅和皮膚刺激 氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥 每天更換氣管套管墊1 次以防切口感染 現(xiàn)有氣管套管墊 大小合適 薄厚適宜 適用于不同規(guī)格的氣管套 藥物氣管套墊 具有一定的抗感染作用 能降低切口感染率 新型氣管套管 新型氣管套管 氣道濕化 1氣道濕化的目的2氣道濕化的方法 氣道濕化的目的 正常的上呼吸道粘膜有加溫 加濕 濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能 呼吸道只有保持濕潤 維持分泌物的適當(dāng)粘度 才能保持呼吸道粘液 纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能 建立人工氣道后 呼吸道加溫 加濕喪失 纖毛運動功能減弱 造成分泌物排除不暢 因此要做好氣道濕化 氣道濕化的方法 1保證充足的液體入量 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提 如果液體入量不足 即使呼吸道進行濕化 呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài) 因此 機械通氣時 液體入量必須保持2500 3000ml d 2病室及床單位 室內(nèi)保持清潔 空氣新鮮 室溫在22 24 左右 可采用地面灑水 空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70 80 3霧化吸入 可用于稀釋分泌物 刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病4持續(xù)滴注法 將安裝好的輸液裝置掛在床旁 將濕化液滴入或泵入氣道 其滴速為每分鐘4 6滴 5使用呼吸機者 呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理 使吸入的氣體被加溫 并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的 機械通氣時 濕化器的溫度一般控制在32 35 為宜 吸痰 吸痰的意義 對保持氣道通暢和改善通氣 控制感染極為重要吸痰管的選擇 成人一般選用12F 14F號一次性硅膠管 小于人工氣道直徑的1 2氣管切開者長度約30cm 氣管插管者長度約40 50cm 吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4 5cm 保證能吸出氣管 支氣管中的分泌物 判斷吸痰時機 按需吸痰與定時吸痰相結(jié)合 先判斷患者是否需要吸痰 如痰液潴留在人工氣道內(nèi) 口腔或鼻腔內(nèi) 可聽到痰鳴音 干羅音 濕羅音需吸痰 當(dāng)患者煩躁不安 心率和呼吸頻率加快 血氧飽和度下降等情況時應(yīng)及時吸痰 吸痰的技巧 當(dāng)分泌物粘稠時注入5 10ml無菌生理鹽水 再吸引 當(dāng)分泌物多時 先充分吸引 再注入一定量的濕化液 并立即吸引 為便于吸痰管充分進入氣道 可用凡士林或石蠟油潤滑管道 霧化吸入后行吸痰效果好 吸痰前后給予高濃度吸氧1 2min 控制呼吸道感染 1防止誤吸2加強口腔護理3嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 采取正確的臥位 病人保持平臥位是引起誤吸的最危險因素 病情許可時可給予低半臥位 尤其是鼻飼的病人 抬高床頭30 45 以避免誤吸 注意口腔清潔 口腔護理2 3次 天 根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液 應(yīng)用通氣機24h內(nèi)的88 的吸氣管路被來自病人咽喉部的細菌定植 并隨某些操做進入下呼吸道 成為肺部感染的原因之一 1吸痰管一次性使用 沖洗吸痰管要用無菌儲水容器及無菌生理鹽水沖洗 2在使用呼吸機時 濕化器儲罐內(nèi)的無菌蒸餾水 過濾紙每天更換保持無菌