病歷質(zhì)量控制制度.doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆，黑色簽字筆書(shū)寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書(shū)寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書(shū)寫要求：(一)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所應(yīng)由門診病歷出售人員或就診者填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。(二)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷。(三)每次就診檢查，均應(yīng)填寫具體日期。(四)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上書(shū)寫清楚。(五)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)，診斷和處理意見(jiàn)并簽字。(六)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。(七)各種有較嚴(yán)重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。(八)醫(yī)保、特種病歷按相關(guān)特殊要求執(zhí)行。四、住院病歷書(shū)寫要求：(一)新入院病員必須書(shū)寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫簽字。(二)書(shū)寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫。(三)病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，并由有資格證書(shū)的醫(yī)生另寫首次病程錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查、修正并簽字。(四)再次入院者應(yīng)書(shū)寫再次入院病歷。apartment n. 公寓住宅；(五)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(六)病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果，凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄應(yīng)按下列要求及時(shí)記載：新病人及一級(jí)護(hù)理病人每天記錄一次；二級(jí)護(hù)理病人2-3天記錄一次；長(zhǎng)期住院及三級(jí)護(hù)理病人4-5天記錄一次；重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。對(duì)于新入院的病人在入院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。(七)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫記錄并簽字。(八) 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)寫入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。(九) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(十) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。(十一) 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字