先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑.doc

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑（2010年版）一、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD-10:Q43.3）。行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1.臨床表現(xiàn)：多發(fā)于新生兒期，以膽汁性嘔吐最為突出，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可以出現(xiàn)完全性便秘，進(jìn)而出現(xiàn)血便、腹脹等。嬰幼兒病程較長，呈間歇發(fā)作的中上腹疼痛，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生急性腹痛和劇烈嘔吐。2.體格檢查：早期腹部無特殊體征，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激征和休克。3.腹部平片：胃及十二指腸擴(kuò)大，有液平，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)小腸內(nèi)無氣體。4.上消化道造影：十二指腸C狀彎曲消失，呈部分梗阻，十二指腸空腸交界部位于脊柱右側(cè)，并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。5.鋇劑灌腸造影：盲腸位于上腹部或左側(cè)腹部。6.腹部超聲或CT（必要時(shí)）：腸扭轉(zhuǎn)病例，可顯示腸系膜呈螺旋狀排列（漩渦征），腸系膜上動(dòng)、靜脈位置異常。（三）選擇治療方案的依據(jù)選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q43.3先天性腸旋轉(zhuǎn)不良疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。2.當(dāng)患兒同時(shí)患有其它疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.因腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生腸壞死，需行腸切除、腸吻合或腸造瘺者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、感染性疾病篩查；（2）胸片(正位)、心電圖、上消化道造影或鋇劑灌腸造影。2.消化道造影不明確時(shí)可選擇超聲或CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。3.腸壁因血供障礙出現(xiàn)水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。（八）手術(shù)日為入院后12天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌藥物抗菌素的給藥方法：可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過2天。3.手術(shù)方式：Ladd術(shù)。4.手術(shù)內(nèi)置物：無。5.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)78天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大糞便常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物的使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：局部無紅腫、無皮下積液。2.胃納好，排便正常。3.沒有需要處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良臨床治療路徑適用對(duì)象：第一診斷為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（ICD-10:Q43.3）行Ladd術(shù)（ICD-9CM-3：54.95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：_年_月_日，出院日期：_年_月_日, 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作o 詢問病史與體格檢查o 完成首次病程錄和大病史o 開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄o 完成腹部平片(正側(cè)位)o 完成上消化道造影或鋇灌腸造影o 必要時(shí)多普勒超聲檢查o 維持水電解質(zhì)平衡o 確定診斷和手術(shù)時(shí)間o 患兒家長簽署“手術(shù)麻醉知情同意書”和“輸血知情同意書”o 向患兒家長交待手術(shù)前注意事項(xiàng)o 手術(shù)(Ladd術(shù))o 術(shù)者完成手術(shù)記錄o 完成手術(shù)日病程記錄o 上級(jí)醫(yī)師查房o 向患兒家長交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食o 胃腸減壓臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)+CRP、血型、尿常規(guī)、便糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)、肝功能、腎功能o 凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)o 血電解質(zhì)、血?dú)夥治?感染性疾病篩查o 心電圖、胸片(正位)，超聲心動(dòng)（必要時(shí)）o 用血申請(qǐng)書o 腹部平片(正側(cè)位)o 上消化道造影（或鋇劑灌腸造影）o 腸系膜血管多普勒超聲（必要時(shí)）o 行Ladd術(shù)（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食o 胃腸減壓o 心電、經(jīng)皮氧監(jiān)護(hù)o 頭罩吸氧（4小時(shí)）o 急查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)（必要時(shí)）o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o 行Ladd術(shù)o 抗菌藥物抗生素：頭孢二代(術(shù)前30分鐘用)主要護(hù)理工作o 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備o 入院護(hù)理評(píng)估o 護(hù)理計(jì)劃o 靜脈采血o 指導(dǎo)病人家長帶病人到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（術(shù)后第1天）住院第4天（術(shù)后第2天）住院第5天（術(shù)后第3天）主要診療工作o 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o 評(píng)估營養(yǎng)狀況，應(yīng)用腸外營養(yǎng)o 向家長交待病情o 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o 向家長交待病情o 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)是否可轉(zhuǎn)入普通病房o 完成日常病程記錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況o 向家長交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o 抗菌藥物：頭孢二代等臨時(shí)醫(yī)囑：o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)o 腸外營養(yǎng)全合一制劑（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 禁食、胃腸減壓o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時(shí)）o 傷口換敷料主要護(hù)理工作o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（術(shù)后第4天）住院第7天（術(shù)后第5天）主要診療工作o 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及切口進(jìn)行評(píng)估o 完成日常病程錄o 確認(rèn)胃腸減壓引流液性質(zhì)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可停用胃腸減壓o 向家長交待病情o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予半量飲食o 向家長交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 少量飲水o 補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)腸外營養(yǎng)全合一制劑臨時(shí)醫(yī)囑：o 乳酸林格氏液補(bǔ)充胃腸減壓喪失液量（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 母乳或嬰奶o 酌情補(bǔ)液主要護(hù)理工作o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視o 隨時(shí)觀察患兒情況o 手術(shù)后生活護(hù)理o 夜間巡視病情變異記錄o 無 o 有，原因：1.2.o 無 o 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8天（術(shù)后第6天）住院第9天（術(shù)后第7天）第10天（術(shù)后第8天，出院日）主要診療工作o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，允許時(shí)可予全量飲食o 復(fù)查血尿便糞常規(guī)，了解術(shù)后感染情況o 向家長交待病情o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成日常病程錄o 了解所有化驗(yàn)報(bào)告o 確認(rèn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，確認(rèn)奶量完成情況o 確認(rèn)傷口恢復(fù)情況，酌情拆線o 決定患兒是否可以出院如果可以出院：o 完成“出院小結(jié)”、病史首頁o 通知家長明天出院o 向家長交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果該患兒可以出院：o 向家長交待出院的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期o 將出院小結(jié)交于家長如果該患兒需繼續(xù)住院：o 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)食及排便情況，作相應(yīng)處理o 完成日常病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 母乳或嬰奶長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 母乳或嬰奶臨時(shí)醫(yī)囑：o 明日出院出院醫(yī)囑：o 定期復(fù)查在院醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o