細菌性傳染病的抗菌治療張永信.ppt

全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用 培訓項目 細菌性傳染病的抗菌治療 張永信華山醫(yī)院傳染病科抗生素研究所 InfectiousDiseases 傳染病感染性疾病病毒支原體衣原體立克次體細菌螺旋體真菌原蟲蠕蟲 傳染病防治重要性 肝炎 結核等病人數居世界前位某些已控制的傳染病 血吸蟲病 性病等 死灰復燃新發(fā)傳染病艾滋病 SARS 禽流感等嚴重威脅人群生命和社會安全 法定傳染病 病原診斷是有效治療的關鍵 病史 與發(fā)熱及感染定位 定性相關的為重點體檢實驗室 輔助檢查流行病學資料 極其重要病原檢查 病原學 免疫學 病原基因 傳染病的基本特征 有病原體流行性 地方性 季節(jié)性有傳染性免疫性 1 發(fā)熱 共同最突出表現短期2W某些細菌 寄生蟲病傷寒 結核病 急性血吸蟲病長期低熱某些細菌感染 病毒感染結核 病毒性肝炎 慢性尿感 4W布魯菌病 CMV 熱型 弛張熱 39 日間波動3 4 敗血癥 膿毒血癥 肝熱退不盡膿腫 嚴重結核 風濕熱稽留熱40 上下日間波動 1 大葉肺炎 傷寒 斑疹傷寒間隙熱高熱間歇出現日間波動在瘧疾 腎盂腎炎 淋巴高熱與正常間瘤 布魯菌病 回歸熱波狀熱逐漸上升 布魯菌病逐漸下降至低熱常溫不規(guī)則熱無規(guī)律 熱高低不等流感 肺結核 癌性熱消耗熱 39 40 日間波動4 5 嚴重毒血癥 險惡 2 皮疹粘膜疹 風疹發(fā)熱第1天面頸軀干 四肢 斑丘疹水痘第1天向心性 斑丘皰痂猩紅熱第2天頸胸全身 猩紅色針尖皮疹 劃痕癥 帕氏線 蒼白圈天花第3天離心性 面 頸 上下麻疹第4天耳后面 頸軀干 四肢前驅期 頰粘膜Kopliks斑斑疹傷寒第5天軀干 上肢鮮紅斑血疹暗紅 出血性 面部 下肢無疹傷寒第6 7天玫瑰疹胸腹 背 四肢 猩紅熱樣皮疹帕氏線 Pastialines 楊梅舌 口周蒼白 3 毒血癥 致病原的代謝產物內毒素入血頭痛 酸痛 譫妄 腦膜刺激癥 腸脹氣 中毒性心肌炎 休克 革蘭陽性菌感染的臨床表現 外毒素 蛋白質 多肽 發(fā)熱 高熱及其毒性表現 面紅 皮膚發(fā)燙 心率加快 脈洪 興奮等 血象 WBC增高 中性 特殊性表現 外毒素的特殊表現 白喉毒素心肌炎 循環(huán)衰竭 周圍神經麻痹破傷風毒素肌痙攣搐 抽 角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素 葡 嘔吐 腹瀉紅疹毒素 鏈 紅斑炭疽毒素損傷內皮細胞 出血 滲出 皮膚壞死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡 角弓反張 4 致病原 4 1 正確收集臨床標本規(guī)定用藥前收標本 提高陽性率及時正確收標本 避免正常菌群污染特殊培養(yǎng) 特殊試驗涂片染色密切與微生物實驗室聯系 血培養(yǎng) 畏寒 寒顫時 或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2 3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介 拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1 2天后發(fā)現培養(yǎng)液混濁 可先涂片染色 直接涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光 酶標抗體檢測結合直接涂片鏡檢 4 2 依據臨床特點判斷綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌 消化鏈球菌 類桿菌劇烈腹瀉 鏡檢產腸毒素細菌致膿細胞 白細胞少非入侵性腸炎 明確致病原 尿道口 龜頭紅腫 尿道口黃白色膿性分泌物流出 摘自 喉白喉 尋找規(guī)律 中段尿鏡檢細菌 2 油鏡10CFU ml糞檢Wbc大量侵襲性腸炎糞檢Wbc少非侵襲性或產毒素細菌糞檢G 桿菌艱難梭菌膿液涂片多形G 桿類桿菌膿液涂片G 球葡 鏈膿液涂片G 桿 硫磺顆粒放線菌 5 傳染病的病原治療 治療目標明確大多治療療效確切抗病毒藥 抗菌藥 抗真菌藥 抗寄生蟲藥 傳染病的抗菌治療 特異性病原治療抗菌藥 抗病毒藥 抗真菌藥 抗寄生蟲藥一般對癥治療水 電解質 酸堿平衡 心衰 出血止血 肝腎功能衰竭糾正 傳染病抗菌治療事項 選藥針對病原劑量 療程參照規(guī)范注意不良反應 治療反應等注重傳報與相關人群防治 傳染病病原的抗菌治療 傳染病病原的抗菌治療 傳染病病原的抗菌治療 傳染病病原的抗菌治療 傳染病病原的抗菌治療 萊姆病的病原治療 立克次體病的原治療 急性感染性腹瀉的病原治療 急性感染性腹瀉的病原治療 急性感染性腹瀉的病原治療 急性感染性腹瀉的病原治療 結核感染的治療 基本原則 早期 規(guī)則 全程 適量 聯合的 十字方針 1 一線藥物 異煙肼 H 利福平 甲哌利福霉素 R 鏈霉素 S 吡嗪酰胺 Z 乙胺丁醇 E 和氨硫脲 TB1 其中HIV AIDS者避免使用利福平2 二線藥物 對氨基水楊酸 P 丙硫異煙胺 PTH 阿米卡星 AMK 卷曲霉素 CPM 利福噴汀 DL473 和利福布汀 克拉霉素等 國內沒有生產的異煙腙 乙硫異煙胺 環(huán)絲氨酸 特立齊酮 紫霉素 恩維霉素等3 氟喹諾酮類 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星和莫西沙星等 主要用于 耐藥結核 尤其是耐多藥結核 不能耐受傳統抗結核藥物者4 復合制劑FRP INH PZA固定劑量復合制劑 衛(wèi)非特 和RFP INH固定劑量復合制劑 衛(wèi)非寧 結核病化學治療用藥方法 頓服法 療效提高 而不良反應未增加強化和鞏固兩個階段用藥法 盡快殺死繁殖期菌群 使菌量急劇減少 防止或減少耐藥菌產生 殺滅殘留的少數代謝低下或半靜止狀態(tài)的結核菌間歇療法 使殘存的結核菌恢復對藥物的敏感性 標準短程化療 2S E HRZ 4H3R3 即強化期2個月 每日使用H R Z和S 或E 鞏固期4個月 每周3次間歇使用H和R 2S3 E3 H3R3Z3 4H3R3 全程間歇用藥方案 強化期2個月 每周3次間歇使用H R Z和S 或E 2個月 鞏固期4個月 每周3次間歇使用H和R 2S E HRZ 4HR 全程每日用藥方案 強化期2個月 每日使用H R Z和S 或E 鞏固期4個月 每日使用H和R 傳染病的預防 控制傳染原傳報與相應的消毒處理 預防措施切斷傳染途徑保護易感人群人工主動免疫以病原生物及其毒素制成生物制品 接種 主動產生免疫力活菌疫菌卡介苗 麻疹疫苗 脊髓灰質炎疫苗死菌疫菌傷寒 副傷寒 乙腦 流腦類毒素甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性 白喉 破傷風人工被動免疫以特異性抗體的免疫血清提高人體免疫力非特異性保護抗菌藥物 傳染病的預防 控制傳染原傳報與相應的消毒處理 預防措施切斷傳染途徑保護易感人群人工主動免疫以病原生物及其毒素制成生物制品 接種 主動產生免疫力活菌疫菌卡介苗 麻疹疫苗 脊髓灰質炎疫苗死菌疫菌傷寒 副傷寒 乙腦 流腦類毒素甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性 白喉 破傷風人工被動免疫以特異性抗體的免疫血清提高人體免疫力非特異性保護抗菌藥物 慢性傳染性肺結核 耐多藥結核病 據藥敏結果和患者的用藥史制定個體化治療方案常以二線藥物為主 對氨基水相酸 P 丙硫異煙胺 卷曲霉素 環(huán)絲氨酸 阿米卡星 氟喹諾酮類 克拉霉素 氯法齊明等 氟喹諾酮類起重要角色 方案中至少要有2種敏感或患者未曾使用過的抗結核藥物 強化期至少3個月 鞏固期至少18個月 麻風的治療 多菌型 包括瘤型 界線類偏瘤型和多數中間界線類型涂片查菌陽性 利福平600mg每月1次監(jiān)服 氯苯吩嗪300mg每月1次監(jiān)服后300mg每日1次自服 氨苯砜100mg每日1次自服 療程至少2年或至臨床癥狀消失 細菌檢查陰性少菌型 包括結核樣型 界線類偏結核樣型 少數中間界線類型和未定類型涂片查菌陰性 利福平600mg每月1次監(jiān)服 氨苯砜100mg每日1次自服 療程至少6個月或至臨床癥狀消失麻風反應的治療潑尼松 沙利度胺 反應停 淋病的治療 淋菌性尿道炎 宮頸炎 直腸炎頭孢曲松 大觀霉素或頭孢噻肟 一次肌注淋菌性咽炎頭孢曲松或頭孢噻肟 一次肌注淋菌性眼炎頭孢曲松或大觀霉素 靜脈或肌注連續(xù)7天妊娠期淋病頭孢曲松或大觀霉素 一次肌注兒童淋病頭孢曲松或大觀霉素 一次肌注淋菌性附睪炎 精囊炎 前列腺炎頭孢曲松 大觀霉素或頭孢噻肟 肌注 連續(xù)10天淋菌性盆腔炎頭孢曲松 大觀霉素或頭孢噻肟 肌注 連續(xù)10天播散性淋病頭孢曲松或大觀霉素 肌注10天以上淋菌性腦膜炎療程約2周 心內膜炎療程要4周以上同時有衣原體或支原體感染時 加用多西環(huán)素或阿奇霉素10天以上治療結束后2周內 在無性接觸史情況下符合如下標準為治愈 癥狀和體征全部消失 在治療結束后4 7天作淋球菌復查陰性 流腦的治療 病原治療首選青霉素或氨芐西林 療程至少7天青霉素過敏者可選用氯霉素或頭孢曲松對癥治療 高熱時物理降溫和藥物降溫 顱內壓高時予20 甘露醇 快速靜滴脫水 驚厥時苯巴比妥鈉 地西泮止痙等暴發(fā)型流腦的治療擴充血容量和糾正酸中毒基礎上 正確使用血管活性藥物以糾正休克肝素 適當輸新鮮血液等治療DIC毒血癥癥狀明顯者使用腎上腺皮質激素及早發(fā)現腦水腫 積極脫水治療 預防發(fā)生腦疝保持呼吸道通暢 必要時使用呼吸中