2014-新產(chǎn)程圖與促進自然分娩.pptVIP

新產(chǎn)程圖與促進自然分娩 2014年11月 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點 產(chǎn)程圖的歷史 Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征 將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進行描記 闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限 被稱為Friedman產(chǎn)程曲線 在全球廣泛使用 1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線 將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具 以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化 產(chǎn)程圖的歷史 我國 1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限的研究結(jié)果 認為活躍期平均時限4 33h 最大為8 83h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn) 活躍期平均時限為3 30h 最大時限為8 06h 我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3cm到宮口開全 健康初產(chǎn)婦平均4h 不超過8h 目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù) 8 4 1原則 目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖 中華婦產(chǎn)科學(xué) 上冊 第2版2002年 279 產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題 有專家學(xué)者認為 產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾 產(chǎn)程圖可能限制了臨床實踐 減少了助產(chǎn)士的自主權(quán) 限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性 產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長的判斷具有一定主觀性 而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征 可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率 產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題 臨產(chǎn)起點的確定帶有明顯的主觀性 潛伏期延長不易客觀評價 一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān) 對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小活躍期則不同 產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程 大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來 活躍期延長預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增大 應(yīng)重點評價和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性 傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn) 新的研究 宮口開大速率 JOGNN 39 361 369 2010 低危初產(chǎn)婦 平均最低宮口開大速率是0 5cm h如果按照較高的預(yù)期值1cm h進行產(chǎn)程管理 會增加對難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù) 增加剖宮產(chǎn)率 新的研究 產(chǎn)程時限 19家醫(yī)療機構(gòu) 62415例產(chǎn)婦 均為單胎 頭位 自然臨產(chǎn) 最終陰道分娩 胎兒結(jié)局良好其中 25000多例為初產(chǎn)婦 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 新的研究 產(chǎn)程時限 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0有最長 弧度相對小的產(chǎn)程曲線 沒有明顯陡峭的點經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期 新的研究 產(chǎn)程時限 95 P0在宮口開 6cm進展慢但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進展 P0開4 5cm需 6h而5 6cm需 3h6cm之內(nèi)初 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展相似而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 P0第一產(chǎn)程可達20h以上P0從宮口開4cm到宮口開全 所需時間中位數(shù)5 3h 第95百分位數(shù)為16 4h ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 A 開3cm入院 6cm前緩慢 6cm后迅速進展 B 6cm時加縮宮素 經(jīng)10h 仍無進展 可能產(chǎn)程停滯 C 5cm入院 經(jīng)3h達6cm 13h后開近全但超過95th百分位線 ZhangJ LandyHJ BranchDWetal OG2010 116 1281 7 美國新產(chǎn)程圖的特點 不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于處理線但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許 6cm前進展緩慢如6cm后仍進展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險建議在宮口在4 5 6cm無擴張的時限為6 3 2h只要產(chǎn)程在進展 母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察 問題 適合中國人群的新產(chǎn)程圖 活躍期的界定 宮口開3cm 4cm 6cm 活躍期延長診斷和處理 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點 潛伏期延長 初產(chǎn)婦 20h 經(jīng)產(chǎn)婦 14h 并不作為剖宮產(chǎn)指征 破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12 18h 方可診斷引產(chǎn)失敗 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 緩慢但仍然有進展 包括宮口擴張及先露下降的評估 的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征 活躍期 以宮口擴張6cm作為活躍期的標(biāo)志 活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)破膜且宮口擴張 6cm后如宮縮正常 而宮口停止擴張 4h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳 宮口停止擴張 6h可診斷活躍期停滯 活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征 注意 未提及活躍期延長 第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 對于初產(chǎn)婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進展 包括胎頭下降 旋轉(zhuǎn) 可診斷第二產(chǎn)程延長 如無硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過3h 產(chǎn)程無進展可診斷 2 對于經(jīng)產(chǎn)婦 如行硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無進展 包括胎頭下降 旋轉(zhuǎn) 可診斷第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯 第二產(chǎn)程超過2h無進展則可以診斷 新產(chǎn)程圖的變化 第二產(chǎn)程 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的 鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進行培訓(xùn) 當(dāng)胎頭下降異常時 在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前 應(yīng)對胎方位進行評估 必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點 不推薦在潛伏期進行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線 最大加速期 產(chǎn)程緩慢但仍進展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好 6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題總產(chǎn)程 活躍期延長 活躍期停滯不再以2h為限 目前臨床應(yīng)用中的問題 理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測手段什么時候進行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近期結(jié)局及長期隨訪 主要內(nèi)容 產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會 4 1 2 3 為母嬰健康保駕護航促進自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 新產(chǎn)程圖的特點 產(chǎn)程的積極處理 病人教育臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂及陪產(chǎn)患者參與決策 產(chǎn)程中自由體位 陪產(chǎn)及心理支持非常重要 讓孕婦感受到愛和安全 產(chǎn)程的積極處理2 提供多種鎮(zhèn)痛方法 淋浴 體位 呼吸減痛 穴位按摩 藥物鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮電刺激 硬膜外鎮(zhèn)痛杜冷丁 地西泮 間苯三酚 靜脈 局封 耐心處理進展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜 目的 時機 催產(chǎn)素 高劑量or小劑量 產(chǎn)程停滯的評估 宮頸水腫 產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級醫(yī)師做決策 充分評估 知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核 第二產(chǎn)程處理 改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過早用力 避免過度疲勞認識和治療胎方位異常必要時手轉(zhuǎn)兒頭考慮開始使用催產(chǎn)素 積極處理產(chǎn)程的結(jié)果 產(chǎn)程可能縮短新生兒結(jié)局無差異整體剖宮產(chǎn)率有降低 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加對于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程 難產(chǎn)