輻射安全許可證申請表.doc

附件1： 受理編號：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請 表申請文號： 申請單位 （蓋章） 申請日期 福建省環(huán)境保護局制填 表 說 明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產類射線裝置和使用類放射源，使用類、類放射源。（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵 編工作場所名稱地址負責人名稱地址負責人名稱地址負責人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境保護管理機構負責人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的內打“”）1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；2.經審批的環(huán)境影響評價文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名 稱輻射安全許可內容申請（二）非密封放射性物質（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設計的放射性核素名稱規(guī)劃設計的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設計的最大等效年用量（貝可）活動種類輻射安全許可內容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置數量活動種類工作場所名 稱輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱電 話管理人員姓 名性別職務或職稱工作部門專/兼職負責人負責人負責人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型 號購置日期儀 器 狀 態(tài)備 注輻射防護用品（含個人劑量監(jiān)測）輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學 校學歷及專業(yè)輻射安全與防護培訓時間備 注附件2：放 射 源 分 類 表 核素名稱I類源II類源III類源IV類源V類源（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）Am-24161013610116101061081104Am-241/Be61013610116101061081104Au-19821014210122101121091106Ba-13321014210122101121091106C-14510165101451013510111107Cd-109210162101421013210111106Ce-141110151101311012110101107Ce-14491014910129101191091105Cf-25221013210112101021081104Cl-36210162101421013210111106Cm-24241013410114101041081105Cm-24451013510115101051081104Co-5771014710127101171091106Co-6031013310113101031081105Cr-51210152101321012210101107Cs-13441013410114101041081104Cs-13711014110121101111091104Eu-15261013610116101061081106Eu-15461013610116101061081106Fe-55810178101581014810121106Gd-153110151101311012110101107Ge-6871014710127101171091105H-3210182101621015210131109Hg-20331014310123101131091105I-12521014210122101121091106I-13121014210122101121091106Ir-19281013810118101081081104Kr-85310163101431013310111104Mo-9931014310123101131091106Nb-9591013910119101091081106Ni-63610166101461013610111108Np-237 (Pa-233)71013710117101071081103P-32110161101411013110111105Pd-103910169101491013910111108Pm-147410164101441013410111107Po-21061013610116101061081104Pu-23861013610116101061081104Pu-239/Be61013610116101061081104Pu-23961013610116101061081104Pu-24061013610116101061081103Pu-24271013710117101071081104Ra-22641013410114101041081104Re-188110151101311012110101105Ru-103 (Rh-103m)11014110121101111091106Ru-10631014310123101131091105(Rh-106)S-35610166101461013610111108Se-7521014210122101121091106Sr-89210162101421013210111106Sr-90110151101311012110101104(Y-90)Tc-99m71014710127101171091107Te-132 (I-132)31013310113101031081107Th-23071013710117101071081104Tl-204210162101421013210111104Tm-170210162101421013210111106Y-90510155101351012510101105Y-91810158101381012810101106Yb-16931014310123101131091107Zn-6511014110121101111091106Zr-95 41013410114101041081106注：1Am-241用于固定式煙霧報警器時的豁免值為1105貝可；2核素份額不明的混合源，按其危險度最大的核素分類，其總活度視為該核素的活度；3.上述放射源分類原則對非密封源適用。 非密封源工作場所按放射性核素日等效最大操作量分為甲、乙、丙三級，具體分級標準見電離輻射防護與輻射源安全標準（GB 18871-2002）。甲級非密封源工作場所的安全管理參照類放射源。乙級和丙級非密封源工作場所的安全管理參照、類放射源。非密封放射性物質工作場所分級表級別日等效最大操作量/貝克甲大于4109乙2107-4109丙豁免活度值以上2107附件3：射線裝置分類表裝置類別醫(yī)用射線裝置非醫(yī)用射線裝置I類射線裝置100兆電子伏以上的射線裝置生產放射性同位素的加速器（不含制備PET用放射性藥物的加速器）能量大于100兆電子伏的加速器II類射線裝置放射醫(yī)療用加速器工業(yè)探傷加速器制備正電子發(fā)射計算機斷層顯像裝置（PET）用放射性藥物的加速器安全檢查用加速器質子治療裝置輻照裝置用加速器重離子治療加速器其他非醫(yī)用加速器其他醫(yī)用加速器中子發(fā)生器X射線深部治療機工業(yè)用X射線CT機數字減影血管造影裝置X射線探傷機類射線裝置醫(yī)用X射線CT機行李包裹X射線安檢裝置放射診斷用普通X射線機X射線衍射儀計算機X射線攝影裝置獸醫(yī)用X射線機數字化X射線攝影裝置其他非醫(yī)用X射線機牙科X射線機乳腺X射線機放射治療模擬定位機其他醫(yī)用X射線機附件4：環(huán)評分類表環(huán)評類型單位報告書1.生產放射性同位素（制備PET用放射性藥物的除外）2.使用類放射源（醫(yī)療使用的除外）3.銷售（含建造）、使用類射線裝置4.甲級實驗室報告表1. 制備PET用放射性藥物的2.銷售類、類、類、類放射源的3. 醫(yī)療使用類放射源的4. 使用類、類、類放射源的5.生產、銷售、使用類射線裝置6. 乙級、丙級實驗室登記表1.銷售和使用類放射源2.生產、銷售、使用類射線裝置注：根據放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法歸納附表5：要求配備的防護用品和監(jiān)測儀器環(huán)評類型要求報告書生產放射性同位素總局要求銷售、使用類放射源總局要求銷售（含建造）銷售使用類射線裝置總局要求甲級非密封放射性物質工作場所防護用品手套、多層口罩、鉛屏蔽廢物桶、專用去污用品、個人劑量片監(jiān)測儀器表面沾污測量儀、劑量率儀報告表銷售類、類、類放射源防護用品鉛容器、個人劑量片監(jiān)測儀器劑量率儀使用、類、類放射源防護用品個人劑量片監(jiān)測儀器劑量率儀、個人劑量報警器生產、銷售類射線裝置防護用品防護服、鉛手套、鉛眼鏡監(jiān)測儀器X劑量率儀、個人劑量報警器/每人使用類射線裝置防護用品鉛圍裙、鉛眼鏡、個人劑量片監(jiān)測儀器X劑量率儀、個人劑量報警器乙、丙級非密封放射性物質工作場所防護用品手套、多層口罩、鉛屏蔽廢物桶、專用去污用品、個人劑量片監(jiān)測儀器表面沾污測量儀、劑量率儀登記表銷售和使用類放射源防護用品個人劑量片監(jiān)測儀器個人劑量報警器（袖珍型輻射儀）生產、銷售類射線裝置防護用品鉛圍裙、個人劑量片監(jiān)測儀器袖珍型X劑量率儀/每單位使用類射線裝置防護用品鉛圍裙、個人劑量片監(jiān)測儀器附件5：放射性同位素轉讓審批表申請文號： 受理編號： 批準文號： 環(huán)輻審 號轉入單位填寫轉出單位填寫許可證編號：單位名稱(蓋章)： 通訊地址：經辦人： 電話/傳真：郵編:許可證編號：單位名稱(蓋章)： 通訊地址：經辦人： 電話/傳真：郵編:放射性同位素用途：轉入理由： 使用 銷售 回收 加工組裝 其他 附件： 1.轉入單位許可證 2.轉出單位許可證 3.轉讓協(xié)議 4.廢舊放射源處理方案 5.其他 放射性同位素清單序號核素出廠日期出廠活度（貝可）標號/頻次編碼轉入單位所在地省級環(huán)保部門審批意見: 同意轉入 不同意轉入（另附理由）(蓋章)經辦人 日期 填表說明：1本申請表一式四份，轉入單位、轉出單位及各自所在地的省級人民政府環(huán)境保護主管部門各1份，有效期為6個月。2本表格式與內容不得擅自更改。放射性同位素清單容量不夠的，可另附放射性同位素清單，并加蓋轉入單位公章。3 轉讓放射源的，標號/頻次欄填寫放射源對應標號；轉讓非密封放射性物質的，標號/頻次欄填寫“轉讓次數/6個月”。轉讓放射源時在編碼欄填寫對應編碼。4轉讓活動完成之日起20日內，轉入、轉出單位應將本表送各自所在地省級人民政府環(huán)境保護主管部門1份。附件7： 編號：福建省伴有輻射項目環(huán)境影響登記表項目名稱建設單位（蓋章）項目地點法人代表聯(lián) 系 人聯(lián)系電話郵政編碼報送日期福建省環(huán)境保護局制填表說明1本表適用于經環(huán)境保護主管部門認可的對