教學查房 高鉀血癥

精品文檔ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2015年6月21日地點ICU病房及辦公室參加人員本科醫(yī)師陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、匡奕亮醫(yī)師、何鳳生醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握高鉀血癥的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，劉王祥，男，69歲，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院號：0958997二、病歷特點1、老年男性，急性病程。2、患者家屬發(fā)現(xiàn)患者近2天出現(xiàn)多尿，每小時解100-150ml，伴全身疲乏，無泡沫樣尿，無尿痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無肢體抽搐，無意識喪失，當時患者家屬未予重視，病情逐步加重，為診治今日來我院門診就診，門診予測血糖，微機血糖未測，為系統(tǒng)診治，門診擬“2型糖尿病”收入住院，患者起病以來，精神、胃納差，大便正常，夜間休息可，近期體重下降不詳。3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服藥物治療，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院檢查，診斷“2型糖尿病 糖尿病腎?。↖V期） 糖尿病周圍神經(jīng)病變 、右頸內動脈、椎動脈閉塞、左頸內動脈中度狹窄”，有“高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血壓。近期曾數(shù)次發(fā)生腦梗塞，經(jīng)治療恢復可，3月前因頭暈在我院治療，診斷腦動脈硬化癥，期間出現(xiàn)左側肢體關節(jié)疼痛，予對癥治療癥狀可緩解，2月前患者出現(xiàn)言語不能，診斷“右側腦梗死”，現(xiàn)遺留吞咽困難，只能進食少量流質食物，否認腎炎及其他病史，無手術史，否認藥物、食物過敏史，長期吸煙，每天約1-2包，多次勸阻戒煙無果。4、查體：BP182/110mmHg，P99次/分，R 23次/分，T 37.1，神志清，精神稍差，自主體位，體查合作。認知力定向力正常，言語欠清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結無腫大。雙側額紋無變淺，眼瞼無下垂，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左側鼻翼溝稍變淺，口角稍右偏，口唇紅潤，伸舌稍左偏。頸軟，頸靜脈無明顯怒張，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，瓣膜未聞及雜音。腹部未查及異常，雙下肢無浮腫，右側肢體肌力、肌張力正常，左側肢體肌力IV級，肌張力正常，左側肢體淺感覺減弱，右側淺感覺正常，生理性神經(jīng)反射存在，左側Babiski征（+）、雙側Chaddock征（-）、雙側Gordon征（+-），雙側Oppenheim征（-），雙側Hoffmann征（-），腦膜刺激征（-）。5、輔查：入院生化及心肌酶：谷草轉氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L葡萄糖50.25mmol/L二氧化碳結合力18.04mmol/L鉀7.13mmol/L鈉136.1mmol/L氯97.6mmol/L鈣2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶17U/L乳酸脫氫酶 257U/La-羥丁酸脫氫酶216U/L肌鈣蛋白 0.37mmol/L。2015-01-07日我院頸動脈彩超：雙側頸總動脈及竇部多發(fā)軟斑，右側頸內動脈狹窄70-99%，左側頸內動脈狹窄50-70%，右側椎動脈閉塞。心臟彩超：冠心病聲像，二尖瓣及主動脈瓣輕度反流，心臟收縮功能輕度減退，舒張功能減退。2015年2月24日頭顱CT:1、考慮右側額葉、頂葉腦梗塞，請結合臨床。2、考慮右側基底節(jié)區(qū)、左側額葉中回腔隙性腦梗塞，請結合臨床。3、提示左側放射冠腔隙性腦梗塞可能，請結合臨床。4、腦萎縮。三、初步診斷1、高血糖高滲綜合征 高鉀血癥2、2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎?。↖V期）3、高血壓病3級（極高危組）4、右頸內動脈、椎動脈閉塞、左頸內動脈中度狹窄5、冠心?。ㄈ毖孕募〔。┬墓δ躀II級6、右側腦梗死（恢復期） 分析思考題分析思考題1. 高鉀血癥的概述？2. 高鉀血癥的病因？3. 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 高鉀血癥的檢查及其特點？5. 如何診斷高鉀血癥？6. 高鉀血癥的治療有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程一、 病房內1. 順序進入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補充入院后治療4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是高鉀血癥的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）高鉀血癥“重點查體”的內容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、心血管系統(tǒng)相關的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的概述？【解答】：鉀離子是細胞內液中含量最高的陽離子，且主要呈結合狀態(tài)，直接參與細胞內的代謝活動；適當?shù)拟涬x子濃度及其在細胞膜兩側的比值對維持神經(jīng)-肌肉組織的靜息電位的產生，以及電興奮的產生和傳導有重要作用；也直接影響酸堿平衡的調節(jié)。鉀離子紊亂是臨床上最常見的電解質紊亂之一，且常和其他電解質紊亂同時存在。血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性發(fā)生者為急癥，應及時搶救，否則可能導致心搏驟停。2、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的病因？【解答】： 1）.腎排鉀減少急性腎衰竭：少尿期或慢性腎衰竭晚期。腎上腺皮質激素不足：如Addison病，低腎素性低醛固酮癥。保鉀利尿劑：長期應用氯苯蝶啶、螺內酯（安體舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。2）.細胞內的鉀移出溶血、組織損傷、腫瘤或炎癥細胞大量壞死，組織缺氧、休克、燒傷、肌肉過度攣縮等。酸中毒。高血鉀周期性麻痹。注射高滲鹽水及甘露醇后，由于細胞內脫水，改變細胞膜的滲透性或細胞代謝，使細胞內鉀移出。3）.含鉀藥物輸入過多青霉素鉀鹽（每100萬單位含K1.5mmol）大劑量應用或含鉀溶液輸入過多、過急。4）.輸入庫存血過多5）.洋地黃中毒洋地黃過量可致離子泵活力降低，影響鉀進入細胞。3、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀的嚴重性取決于血鉀升高的程度和速度，有無其他血漿電解質和水代謝紊亂合并存在。1）.心血管癥狀高鉀使心肌受抑心肌張力減低故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變且與血鉀升高的程度相關。當血鉀大于5.5mmol/L時心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短。T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀；血鉀為78mmol/L時P波振幅降低，P-R間期延長以至P波消失。2）.神經(jīng)肌肉癥狀早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。3）.其他癥狀由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心嘔吐和腹痛。由于高鉀對肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮質血癥和代謝性酸中毒。后者可加重高鉀血癥。4、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的檢查及其特點？【解答】： 1）.常用血化驗指標血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，鈉離子濃度在正常高限或高于145mmol/L。2）.常用尿化驗指標尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。3）.腎功能檢查及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。4）.心電圖檢查對高鉀血癥的診斷有一定幫助，高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩，傳導阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動，一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失，但由于高鉀血癥常同時合并低鈣血癥、酸中毒、低鈉血癥等，上述情況也可影響心電圖的改變，需加以區(qū)別。5、提問住院醫(yī)師：如何診斷高鉀血癥？【解答】：高鉀血癥的診斷首先要除外由于溶血等原因所致的假性高鉀血癥，并除外實驗室誤差，心電圖檢查明確有無嚴重的心臟毒性的發(fā)生，心電圖若有高鉀血癥的表現(xiàn)是危險的信號，應采取積極的治療措施。藥物（包括鉀鹽）及腎功能不全是最常見的導致高鉀血癥的原因，腎功能正常但伴嚴重腎前性氮質血癥的患者可伴高鉀血癥。醛固酮、胰島素分泌或作用的缺陷亦可導致高鉀血癥。在初診為腎上腺皮質功能不全的患者中40%伴有高鉀血癥，持續(xù)性高鉀血癥伴酸中毒可能是高鉀性腎小管酸中毒，常見于中度腎功能不全，尤其是伴有糖尿病、間質性腎炎或梗阻的患者。另外，組織壞死、橫紋肌溶解及膜的去極化狀態(tài)從臨床表現(xiàn)上診斷不難，一些罕見的基因缺陷導致的遺傳性疾病亦可導致高鉀血癥。6、提問住院醫(yī)師：高鉀血癥的治療有哪些？【解答】：高鉀血癥起病急驟者應采取緊急措施，還應根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法。1）.急性嚴重的高鉀血癥（1）高血鉀可使心肌細胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小，從而使心肌細胞興奮性增加。鈣離子可能使心肌細胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于510分鐘注完，如果需要，可在12分鐘后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注后，接著應持續(xù)靜脈滴注?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣2040ml靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響。（2）降低血清鉀的治療方法：將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。如遇心衰或腎臟患者，輸注速度宜慢。如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調高至25%50%。在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低血糖反應。亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150250ml靜脈滴注。此方法對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細胞外鉀移入細胞內，又可糾正代謝性酸中毒。對用透析維持生命的終末期腎衰患者效果則不理想。對終末期腎衰患者可用血液透析移除體內鉀。2）.輕-中度高鉀血癥的治療（1）低鉀飲食每天攝入鉀限于5060mmol。（2）停止誘發(fā)藥物停止所有可能導致血鉀升高的藥物。（3）陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內鉀的排出。如乙烯磺酸鈉樹脂或多乙烯苯鈉可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好。灌腸時可將40克樹脂置于200毫升20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1小時后解出大便。（4）去除誘因去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的疾病。3）.透析是最快和最有效的方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝?，但后者療效相對較差，且效果較慢。應用低鉀或無鉀透析液進行血液透析，可以使血鉀幾乎在透析開始后即下降，12小時后血鉀幾乎均可恢復到正常。腹透應用普通標準透析液在每小時交換2L的情況下，大約可交換出5mmol鉀，連續(xù)透析3648小時可以去除180240mmol鉀。（四）