慢性病社區(qū)綜合防治工作計劃.doc

慢性病社區(qū)綜合防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，根據(jù)長興縣慢性病綜合防治相關(guān)文件浙江省社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治工作方案等的要求，特制定如下工作計劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，開展社區(qū)診斷工作，充分發(fā)揮社區(qū)診斷報告的指導(dǎo)作用。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，做好我村轄區(qū)內(nèi)所有年齡35歲的常駐戶口的基線調(diào)查工作。2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)1、做好高血壓、糖尿病高危人群的登記和健康教育工作。2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，做好高血壓、糖尿病的分級管理工作，3、高血壓、糖尿病高危人群每月至少測1次血壓、血糖4、開展35歲以上門診首診測血壓工作檢測率應(yīng)在90%以上。5、居民高血壓防治知識知曉率達85%以上。6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。四、實施計劃（一）、高血壓、糖尿病的管理、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。（二）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。（三）、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。、在社區(qū)每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。五、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。六、評估、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。