胺碘酮抗心律失常指南.doc

.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會(huì)工作組成員(按姓氏拼音首字母排序)：郭林妮 黃元鑄 蔣文平 李庚山 陸再英戚文航 任自文 吳 寧 向晉濤 朱 俊 指導(dǎo)審查：方圻 高潤(rùn)霖.胺碘酮(amiodarone )用作抗心律失常藥物已30余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一；但自上世紀(jì)90年代后，該藥的地位逐漸被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)所確立，在美國(guó)和歐洲占抗心律失常藥物處方的1/3，在拉美占70%左右，已成為抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。我國(guó)自上世紀(jì)80年代初應(yīng)用胺碘酮以來(lái)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但臨床用藥方法還有不規(guī)范之處。故此制訂本指南，以供臨床應(yīng)用參考。 1 胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出 類(lèi)所有抗心律失常藥物的電生理作用。包括：輕度阻斷鈉通道，作用于通道失活態(tài)，特點(diǎn)是心率快時(shí)阻斷作用強(qiáng)，但沒(méi)有類(lèi)抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。阻斷鉀通道，胺碘酮可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），特別是開(kāi)放狀態(tài)的IKS。一般的鉀通道阻斷劑多作用于IKr ，IKr是心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的主要復(fù)極電流，因此該通道的阻斷劑表現(xiàn)出逆使用依賴（reverse use dependence）特性，即在心率減慢時(shí)作用加強(qiáng)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）。但在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，IKS復(fù)極電流加大，此時(shí)胺碘酮作用較強(qiáng)，表現(xiàn)為使用依賴性，即在快速心率時(shí)胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD），但基本不誘發(fā)TdP。這是因?yàn)榘返馔m可延長(zhǎng)心房和心室的APD，但不誘發(fā)后除極電位。此外，胺碘酮還可阻斷超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。阻斷L型鈣通道，抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)。非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體和受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈、降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓，對(duì)心排量無(wú)明顯影響。胺碘酮有類(lèi)似-阻斷劑的抗心律失常作用，但作用較弱，因此可與-阻斷劑合用。胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)的最大特點(diǎn)是吸收慢，半衰期長(zhǎng)，且個(gè)體差異大。其生物利用度約為30%50%，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其他組織，主要通過(guò)肝臟代謝，幾乎不經(jīng)腎臟清除，可用于腎功能減退的患者且無(wú)需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射顯示類(lèi)、類(lèi)、類(lèi)的藥理作用較快，類(lèi)藥理起效時(shí)間較長(zhǎng)。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期口服治療后清除半衰期可長(zhǎng)達(dá)60余天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮從血漿再分布于組織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的APD和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）和心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫），可治療房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）和室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速），也可治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。2 胺碘酮在房顫中的應(yīng)用房顫是最常見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)。60歲以上多發(fā)生于器質(zhì)性心血管病。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但多造成不適及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）加重。房顫分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。發(fā)作過(guò)程中不論有無(wú)癥狀，其對(duì)患者的不利是相似的。房顫的藥物處理策略為：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（簡(jiǎn)稱(chēng)竇律）；對(duì)不能恢復(fù)竇律者則控制心室率。近年來(lái)非藥物或起搏治療房顫取得成績(jī)，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施。雖然四類(lèi)抗心律失常藥物對(duì)房顫都能起到不同程度的作用，但其中以類(lèi)的胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的療效較好，促心律失常反應(yīng)少，適用于各種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障礙時(shí)，其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。2.1 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫臨床轉(zhuǎn)復(fù)之前要充分估計(jì)復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。當(dāng)房顫導(dǎo)致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化、或心室率難以控制，尤其是房顫經(jīng)房室旁道前傳引起的快速心室率時(shí)，應(yīng)立即施行復(fù)律。雖然目前主要采用同步直流電復(fù)律，但藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍是經(jīng)常使用的方法。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律的效果和安全性已被眾多試驗(yàn)證實(shí)，國(guó)內(nèi)也較廣泛應(yīng)用。有較多的因素影響或決定房顫復(fù)律成功與否，其中關(guān)鍵之一是房顫的病程。短于48 h的短時(shí)程房顫中，約有1/3可自行復(fù)律。超過(guò)48 h的房顫，自行復(fù)律的機(jī)會(huì)減少，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率也有所降低。不論病程長(zhǎng)短，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率均高于其他抗心律失常藥物或?qū)φ战M。7天上下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限。2002年歐美制定關(guān)于房顫的治療指南中，將治療房顫的常用藥物分為兩類(lèi)，即：已證實(shí)有效的藥物和療效較差或未完全了解的藥物，按房顫發(fā)病時(shí)程，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的推薦類(lèi)別和證據(jù)水平列于表1，21。表1 房顫發(fā)作在7天以內(nèi)（包括7天）的轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物分類(lèi) 給藥途徑 推薦類(lèi)別 證據(jù)水平已證實(shí)有效藥多非利特 口服 A氟卡尼 口服或靜脈 A依布利特 靜脈 A普羅帕酮 口服或靜脈 A胺碘酮 口服或靜脈 a A奎尼丁 口服 b B療效較差或未完全了解藥普魯卡因胺 靜脈 b C 地高辛 口服或靜脈 A索他洛爾 口服或靜脈 A注：推薦類(lèi)別：類(lèi)：證據(jù)和（或）共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患者有效；類(lèi)：對(duì)該處理的效益在證據(jù)或認(rèn)識(shí)上存在分歧，a類(lèi)：證據(jù)或認(rèn)識(shí)傾向于該處理有效，b類(lèi)：對(duì)該處理的效益缺少證據(jù)；類(lèi)：證據(jù)和（或）共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患者無(wú)效，甚至對(duì)某些患者有危害。證據(jù)水平：A：最強(qiáng)，證據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床研究；B：中等，證據(jù)來(lái)源于有限的隨機(jī)、非隨機(jī)研究或觀察性登記；C：最弱，根據(jù)專(zhuān)家的共識(shí)推薦。表2同此表2 房顫持續(xù)超過(guò)7天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物分類(lèi) 給藥途徑 推薦類(lèi)別 證據(jù)水平已證實(shí)有效藥多非利特 口服 A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟卡尼 口服或靜脈 b B普羅帕酮 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B療效較差或未完全了解藥普魯卡因胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地高辛 口服或靜脈 C從表1，2中可見(jiàn)，無(wú)論是7天以上或7天以內(nèi)的房顫，胺碘酮都是充分證實(shí)有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物（證據(jù)水平為A級(jí)，推薦級(jí)別為a）；但因?yàn)榘返馔幸欢ǖ牟涣挤磻?yīng)，選藥前需要謹(jǐn)慎。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效率各家報(bào)告不一，在12 h內(nèi)復(fù)律占25%89%，不良反應(yīng)占7%27%。在重癥心血管病合并房顫，類(lèi)及部分類(lèi)藥物相對(duì)禁忌使用，胺碘酮可作為首選復(fù)律藥物2。雖然胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)起效時(shí)間較長(zhǎng)，在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，12 h左右的等待時(shí)間是可以接受的，況且在用藥過(guò)程中心室率減慢，也有利于房顫患者。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)的用量，目前國(guó)內(nèi)外相近似，不主張用量過(guò)大，明顯小于惡性室律失常者，以免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)。用大劑量者的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至病死率可增加。情況穩(wěn)定的患者可在門(mén)診開(kāi)始服藥，但仍需23天隨訪一次。2.2 胺碘酮用于房顫后維持竇律2.2.1 胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律的效果由于各種試驗(yàn)所選房顫的類(lèi)型、年齡、心臟病等情況及病程均不同，其結(jié)果的可比性差。多數(shù)抗心律失常藥物在612個(gè)月時(shí)能夠保持竇律者不及50%，而胺碘酮仍有50%73%可以維持。胺碘酮的不良反應(yīng)與維持劑量大小有關(guān)，若為5001 200 mg/周，不少房顫患者可有效保持竇律而副作用卻明顯減少。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)房顫往往只需較小劑量即可保持竇律，如200 mg隔日1次或200 mg/d、每周5天。尤其對(duì)體重較小的患者可減少用量。若是應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可以短期適當(dāng)增加劑量，以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。2.2.2 控制房顫發(fā)作或控制心室率的選擇近年發(fā)表的AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)試驗(yàn)，入選老年(65歲以上)的房顫患者，發(fā)現(xiàn)用生存率進(jìn)行評(píng)價(jià)，控制房顫發(fā)作并不比控制心室率更好，控制心室率還可減少藥物不良反應(yīng)3。這一結(jié)論簡(jiǎn)化了臨床處理房顫的概念，明確指出對(duì)于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，控制心室率同樣是一線的處理方案。但AFFIRM試驗(yàn)入選者為老年，心功能正常為主；若是年輕的房顫患者，癥狀明顯或合并有心衰，則室率控制與竇律維持是否等效還有待證實(shí)。2.3 胺碘酮控制房顫心室率房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無(wú)需復(fù)律時(shí)，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍，安靜時(shí)60次/分左右，一般活動(dòng)時(shí)7080次/分。首選的藥物是-阻斷劑或鈣拮抗劑。有心功能降低時(shí)，洋地黃制劑最為合適。胺碘酮口服或靜脈給藥，雖然也可以降低快速房顫的心室率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能有一定副作用，而且與華法令等藥物有相互作用，因此在歐美及我國(guó)處理房顫的建議中，實(shí)際推薦類(lèi)別僅為b。2.4 胺碘酮治療房顫的進(jìn)展臨床研究表明，胺碘酮與-阻斷劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低，用藥后心率減慢程度不因合用-阻斷劑而明顯降低。已使用-阻斷劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，無(wú)需停用-阻斷劑。伊貝沙坦(irbesartan)與胺碘酮合用預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇律者明顯增多，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。 心臟手術(shù)（尤其是冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)）后，房顫發(fā)生率達(dá)20%50%，多發(fā)生于術(shù)后23天。近年有臨床試驗(yàn)在手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防取得療效，因例數(shù)較少，尚缺乏效價(jià)比值。 3 胺碘酮在快速室性心律失常中的應(yīng)用3.1 胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治療靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。在相同的情況下，與其他藥物相比療效較好，促心律失常作用低。雖然有報(bào)道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，對(duì)不能及時(shí)終止者應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到。靜脈胺碘酮應(yīng)首先使用負(fù)荷劑量，在不短于10 min的時(shí)間內(nèi)緩慢注射，繼之靜脈滴注維持。如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差異，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34天，應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率，并證實(shí)此種作用優(yōu)于利多卡因，因此胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。在室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，劑量是300 mg稀釋后10 min靜脈注射完畢，然后再次電復(fù)律。當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_(kāi)始新的口服維持量。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防，必要時(shí)采用臨時(shí)起搏。靜脈使用胺碘酮時(shí)，除注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用外，應(yīng)做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第1天開(kāi)始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。3.2 胺碘酮用于持續(xù)快速室性心律失常的慢性治療對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無(wú)脈搏室速、室顫）病史的患者，目前已明確埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)該作為首選。即使置入了ICD，3070的患者仍然需要同時(shí)口服胺碘酮。如果沒(méi)有條件置入ICD，雖然臨床試驗(yàn)的證據(jù)不多，但目前認(rèn)為應(yīng)該選擇胺碘酮治療，單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者可以合用-阻斷劑。即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量。根據(jù)目前臨床使用的情況，多數(shù)患者可以用200300 mg/d維持而無(wú)發(fā)作。最大的每日維持劑量400 mg/d應(yīng)該是安全的。劑量越大，出現(xiàn)副作用的可能也越大，有關(guān)的檢查（如甲狀腺功能、X線胸片、肝功能）也應(yīng)越頻繁。3.3 胺碘酮用于有器質(zhì)性心臟病的室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）和非持續(xù)性室速雖然單個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但多數(shù)證實(shí)可明顯減少心律失常死亡，薈萃分析顯示也可使總死亡率明顯下降。對(duì)于有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者，應(yīng)該進(jìn)行危險(xiǎn)分層，越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上，-阻斷劑為起始治療。胺碘酮可用于此種復(fù)雜室早的患者，特別適用于有心功能不全者。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。無(wú)條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用-阻斷劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用胺碘酮，預(yù)防或減少發(fā)作。對(duì)此種潛在惡性心律失常的患者，可直接口服負(fù)荷量直至維持治療。起始負(fù)荷劑量不必很大，可以采用目前常規(guī)的做法：即200 mg、每日3次，共57天；200 mg、每日2次，共57天；以后200（100300）mg、每日1次維持。 4 胺碘酮在心肌梗死中的應(yīng)用急性心肌梗死時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律；由于泵衰竭或過(guò)度交感興奮可引起竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、房顫、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室上速）。急性心肌梗死并發(fā)快速性心律失常的治療必須在積極血運(yùn)重建、改善泵功能及抑制過(guò)度交感激活的基礎(chǔ)上進(jìn)行。胺碘酮在急性心肌梗死中的應(yīng)用原則如下。4.1 急性心肌梗死合并心律失常的治療4.1.1 急性心肌梗死伴發(fā)快速室上性心律失常急性心肌梗死伴發(fā)房顫較為常見(jiàn)，且與預(yù)后密切相關(guān)，尤多見(jiàn)于老年、高Killip分級(jí)及左室功能不全的患者。房顫急性發(fā)作時(shí)如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可靜脈推注胺碘酮，或復(fù)律后竇律不能穩(wěn)定地維持者亦可靜脈推注胺碘酮（推薦類(lèi)別，證據(jù)水平C）4，僅在有心衰時(shí)可靜脈用毛花甙C。靜脈注射胺碘酮可減慢快速心室率，并可能對(duì)終止房顫發(fā)作有用。復(fù)律后可口服用于維持竇律，避免房顫復(fù)發(fā)。急性心肌梗死后恢復(fù)期需對(duì)房顫持續(xù)或復(fù)發(fā)傾向做進(jìn)一步評(píng)價(jià)，以決定是否需要長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮。急性心肌梗死伴發(fā)心房撲動(dòng)較為少見(jiàn)，且多為暫時(shí)性，胺碘酮應(yīng)用原則與房顫相同。急性心肌梗死伴發(fā)其他室上性心律失常的胺碘酮治療指征尚未確定。4.1.2 急性心肌梗死伴發(fā)室性快速心律失常胺碘酮可用于持續(xù)單形性室速，ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（無(wú)心絞痛、低血壓、肺水腫等），靜脈注射胺碘酮為首選，未推薦利多卡因的應(yīng)用4。4.2 急性心肌梗死后發(fā)生心律失常的治療對(duì)快速室上性心律失常，特別是房顫，胺碘酮應(yīng)用與一般原則相同。對(duì)需要持續(xù)用抗心律失常藥物治療者，不宜長(zhǎng)期用類(lèi)抗心律失常藥，胺碘酮應(yīng)屬首選藥物。對(duì)于急性心肌梗死后室性心律失常治療，類(lèi)鈉通道阻斷劑可使這種患者的死亡率增高。有關(guān)胺碘酮在這類(lèi)患者中的臨床試驗(yàn)均證明，胺碘酮可顯著減少心律失常死亡及心臟猝死，薈萃分析發(fā)現(xiàn)可降低總死亡相對(duì)危險(xiǎn)性。因此對(duì)于急性心肌梗死后室性心律失常的患者，在整體治療和-阻斷劑的基礎(chǔ)上，可采用低劑量胺碘酮口服治療，包括對(duì)室速或室顫的預(yù)防性治療，也可用于頻發(fā)或復(fù)雜型室早。對(duì)于伴心功能不全患者尤為適宜。對(duì)于伴復(fù)發(fā)性致命性室性心律失?；颊撸部膳cICD聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低心律失常死亡及心臟猝死。但一般急性心肌梗死無(wú)室性心律失常高危因素，胺碘酮未列入預(yù)防用藥。上述各指征中，胺碘酮的劑量及應(yīng)用方法與一般用法相同。急性心肌梗死時(shí)，靜脈用藥尤需注意密切觀察血壓等變化。5 胺碘酮在心衰合并心律失常時(shí)的應(yīng)用心衰是心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，心衰時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)降低，交感神經(jīng)張力上升，腎素血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增加，心電活動(dòng)已不穩(wěn)定，因此房顫、室速或室顫的概率上升，在心衰病例中的年心律失常/ 猝死率為10.7%。心衰者NYHA心功能級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)0.35、室早10次/小時(shí)、年齡65歲并有室速史者，屬心衰猝死高?；颊摺Ｒ延匈Y料表明，類(lèi)抗心律失常藥物的促心律失常作用在長(zhǎng)期應(yīng)用中使總死亡率增加，不能用于心衰時(shí)心律失常和猝死的防治。但心衰高危者,特別是室上性心律失常發(fā)作者，從胺碘酮預(yù)防治療中能獲益。惡性室律失常患者和無(wú)條件置入ICD者，應(yīng)考慮胺碘酮治療。但在心衰猝死一級(jí)預(yù)防中胺碘酮的防治效果與安慰劑相似，僅ICD能降低心衰猝死的死亡率（SCD-HeFT試驗(yàn)）5。器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生室性心律失常，只能選用胺碘酮作為防治藥物，因?yàn)榘返馔獰o(wú)論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)，基本無(wú)促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A(yù)防，安全性高于其他抗心律失常藥物。心衰合并心律失常的治療應(yīng)該是綜合性的，只有在心功能改善的基礎(chǔ)上，才能更好地發(fā)揮抗心律失常作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-阻斷劑、利尿劑、洋地黃是不可少的。但胺碘酮與某些抗心衰藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生TdP。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要勤觀察，勤隨訪，隨時(shí)調(diào)整劑量。6 胺碘酮使用方法與劑量的建議由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)有諸多復(fù)雜的特性，針對(duì)不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求。同時(shí)，由于用藥不當(dāng)還可造成急性低血壓、休克或慢性心外并發(fā)癥。因此必須針對(duì)具體的患者慎重選擇用藥途徑、劑量并進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和隨訪。以下根據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，針對(duì)不同的心律失常，對(duì)胺碘酮的靜脈和口服的用法和用量提出一個(gè)范圍，供臨床應(yīng)用參考68。6.1 室顫或無(wú)脈性室速的搶救經(jīng)連續(xù)3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功復(fù)律者：即刻用胺碘酮300 mg靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0 min注射完畢（切忌快速推注），然后再次除顫。如仍無(wú)效可于10 15 min后重復(fù)追加胺碘酮150 mg，用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6 h內(nèi)以1 mg/min速度給藥，隨后18 h內(nèi)以0.5 mg/min速度給藥，在第1個(gè)24 h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2 000 mg 以內(nèi)。第2個(gè)24 h及以后的維持量一般推薦720 mg/24 h，即0.5 mg/min。維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。6.2 持續(xù)性室速對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一。首劑靜脈用藥150 mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0 min注入。首劑用藥1015 min后如仍不見(jiàn)轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加150 mg靜脈注射，用法同前。維持用藥同室顫或無(wú)脈性室速者。6.3 惡性室性心律失常的預(yù)防非可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。起始負(fù)荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用。維持用量一般不宜超過(guò)400 mg/d，女性或低體重者可減至200300 mg/d維持。對(duì)已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200 mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)易于耐受。6.4 房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)口服胺碘酮用于治療房顫，用量明顯低于治療有致命危險(xiǎn)的室性心律失常。一般可在門(mén)診開(kāi)始用藥。負(fù)荷量：600 mg/d或400 mg/d，分次服用714天；維持量：100300 mg/d 或200 mg/每周5次；病情嚴(yán)重、房顫室率較快時(shí)，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率。6.5 胺碘酮的使用劑量國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)椋簜€(gè)體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰耐量小)、心律失常類(lèi)型(室上速、房顫用量小)及個(gè)體 (相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同) 均有差異，因此反映在使用劑量上有差別。胺碘酮過(guò)去使用劑量較大，維持量在400600 mg/d，現(xiàn)在多偏向小劑量100300 mg/d維持?？梢?jiàn)胺碘酮的以上推薦劑量，在個(gè)體治療中仍可調(diào)整。6.6 胺碘酮由靜脈過(guò)渡到口服的方法大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼續(xù)口服治療。目前沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開(kāi)始劑量越小。如靜脈負(fù)荷后，720 mg/24h靜脈滴注2周者，停用時(shí)改口服直接可用維持量200400 mg/d。靜脈維持量720 mg/24h、超過(guò)1周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量400 mg/d分次，2周后改200 mg /d。靜脈維持量720 mg/24h、不足1周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量600 mg，2周后改200 mg /d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始；如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識(shí)不清等），可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。7 不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,不難預(yù)料會(huì)引起多種不良反應(yīng)(表3)。由于半衰期長(zhǎng), 胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。有些不良反應(yīng)只要予以解釋?zhuān)獬颊叩念檻]，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是致命性的,需要更積極的處理措施。肺毒性最早期的表現(xiàn)是咳嗽,但病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn),一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。泡沫樣巨嗜細(xì)胞只是藥物吸收的表現(xiàn)，并不一定表明毒性作用。糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般應(yīng)予停藥。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類(lèi)似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持（400 mg/d，肺毒性的發(fā)生率大大降低。消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見(jiàn)，特別是在開(kāi)始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑狻Ｗ顕?yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時(shí)應(yīng)除外其他原因（如其他藥物、病毒、酒精等）所致的肝功能異常。肝臟活檢有助于明確是否有肝炎或壞死性肝硬化。Mallory小體(與前面已經(jīng)提到過(guò)的泡沫樣巨嗜細(xì)胞一樣)只是胺碘酮吸收的征象,并不表明發(fā)生了毒性反應(yīng)。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。甲狀腺功能異常的發(fā)生率報(bào)告不一，有高達(dá)20%以上，對(duì)于僅化驗(yàn)異常而無(wú)臨床表現(xiàn)的患者，可監(jiān)測(cè)促甲狀腺素的水平而不需要特殊處理。甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過(guò)緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物。甲狀腺功能亢進(jìn)則可能表表3 胺碘酮的不良反應(yīng)不良反應(yīng)靶器官發(fā)生率(%)診斷處理肺120咳嗽；特別是X線胸片可見(jiàn)限局性或彌漫性浸潤(rùn),提示間質(zhì)性肺炎；一氧化碳彌散功能比用藥前降低一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素；偶爾于不良反應(yīng)消失后可以繼續(xù)用藥；在沒(méi)有其他選擇的極少情況下，可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖皮質(zhì)激素胃腸肝3015503惡心，食欲下降，便秘天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍肝炎，肝硬化減量可緩解癥狀應(yīng)除外其他原因，藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥觀察停藥和（或）肝臟活檢以明確是否有肝硬化甲狀腺1223甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺素糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲狀腺切除皮膚102575呈藍(lán)色改變光敏感解釋?zhuān)芄獗芄馍窠?jīng)330共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，末梢神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀眼5190光暈，特別是晚上視神經(jīng)炎角膜微粒沉著不做特殊處理停藥角膜沉著是正常反應(yīng)，不做特殊處理心臟51心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯致心律失常減量或停藥，必要時(shí)安裝永久起搏器需要停藥生殖1附睪炎，勃起功能障礙疼痛可自行緩解現(xiàn)為心律失常加重或體重減輕，由于胺碘酮的負(fù)性變時(shí)作用，通常沒(méi)有靜息性心動(dòng)過(guò)速。甲狀腺功能低下用左旋甲狀腺素易于治療,而甲狀腺功能亢進(jìn)比較難處理。由于碘化鈉的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制,所以不能進(jìn)行131I放射治療。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無(wú)法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺切除術(shù)，能夠逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)，可以繼續(xù)服用胺碘酮。術(shù)后的醫(yī)源性甲狀腺功能低下容易治療。皮膚藍(lán)灰色改變是長(zhǎng)期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周?chē)蠲黠@。這只表明有藥物的吸收，日曬可使之加重。如患者有光過(guò)敏，即使不嚴(yán)重，也要告訴患者避免日曬，使用防曬用品。神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為感覺(jué)異常的末梢神經(jīng)炎、睡眠障礙,偶爾有記憶力下降；往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。視覺(jué)變化常見(jiàn)。角膜沉著僅反映藥物吸收，光暈也很常見(jiàn)，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋?zhuān)怪獬檻]。最嚴(yán)重但很少見(jiàn)的合并癥是視神經(jīng)炎,一旦發(fā)生,必須停藥。心臟的不良反應(yīng)比較少見(jiàn)。心動(dòng)過(guò)緩是可想而知的藥物作用，偶爾需要永久心臟起搏。服藥期間QT間期均有不同程度的延長(zhǎng)，一般不是停藥的指征。QT間期延長(zhǎng)是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)指征。胺碘酮并發(fā)TdP不常見(jiàn)，即使有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因如低血鉀、心動(dòng)過(guò)緩或與洋地黃類(lèi)合用等，因此必須注意消除誘因。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心律50次/分者，宜減量或暫停用藥。心室收縮功能不受影響。其他藥物反應(yīng)更為少見(jiàn)，如附睪炎、勃起功能障礙等。盡管需要停藥,但附睪疼痛的消失多與停藥無(wú)關(guān)。靜脈推注有低血壓反應(yīng)和誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈、緩慢注射。最后, 胺碘酮常與起搏器以及ICD合用。胺碘酮不改變起搏閾值，但與ICD有明顯的相互作用。胺碘酮可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，長(zhǎng)期應(yīng)用還可以提高除顫閾值。因此已經(jīng)置入ICD的患者服用胺碘酮時(shí)，完成負(fù)荷量之后應(yīng)進(jìn)行電生理復(fù)查，明確是否需調(diào)整感知和除顫參數(shù)。8 隨訪對(duì)于服用胺碘酮的患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。隨訪的主要目的是：評(píng)價(jià)藥效，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后仔細(xì)調(diào)整藥量，監(jiān)測(cè)和處理毒副作用，注意藥物相互作用，藥物和置入性裝置之間的相互作用等，并給予患者必要的解釋、指導(dǎo)，以便患者更好地配合。隨訪的內(nèi)容如下。8.1 相關(guān)病史詢問(wèn)患者心律失常控制情況和可能不良反應(yīng)的癥狀，有無(wú)乏力(提示心動(dòng)過(guò)緩、房室阻斷或甲狀腺功能低下)、呼吸困難或咳嗽(提示肺毒性)、心悸(提示甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常復(fù)發(fā))、暈厥(提示快速心律失常或低血壓)、感覺(jué)異?；驘o(wú)力(提示外周神經(jīng)炎);詢問(wèn)用藥的情況，特別是是否加用其他抗心律失常藥、華法令、-阻斷劑和地高辛等，以防相互不良作用(表4)；是否新置起搏器、ICD等。表4 胺碘酮與其他藥物的相互作用藥物相互作用地高辛增加藥物濃度，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用以及對(duì)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用華法林增加藥物濃度和效應(yīng)奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺增加藥物濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率地爾硫卓、維拉帕米心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯受體阻滯劑心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯氟卡尼藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)苯妥英鈉藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)麻醉藥物低血壓和心動(dòng)過(guò)緩環(huán)孢菌素藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)8.2 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)血壓、心律(率)、甲狀腺有無(wú)腫大、肺啰音、肺動(dòng)脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(震顫、書(shū)寫(xiě)困難或異常步態(tài))。如有視覺(jué)變化，應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)生進(jìn)行包括裂隙燈在內(nèi)的全面檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括心電圖、甲狀腺功能、肝功能、X線胸片、肺功能(包括一氧化碳彌散功能)等。在服藥第1年隨訪，應(yīng)3個(gè)月一次，以后每半年一次。隨訪應(yīng)有詳細(xì)記錄，以資比較。9 結(jié)語(yǔ)胺碘酮屬類(lèi)抗心律失常藥。它的急性作用(靜脈推注)主要起類(lèi)效應(yīng)，但無(wú)類(lèi)的促心律失常作用，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)；它的慢性作用(口服)主要顯示類(lèi)效應(yīng)，使QT間期延長(zhǎng)，但在通常情況下不誘發(fā)Tdp；它雖有L型鈣流的阻斷和-阻斷作用，但基本不顯負(fù)性肌力反應(yīng)。胺碘酮是多通道阻斷劑，能終止多種室上速和室性快速心律失常，無(wú)論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動(dòng)均有效。因其促心律失常作用小，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，不加重心衰，有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病、急性心肌梗死、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻斷中的維持竇律、終止危重室性心律失常并預(yù)防其復(fù)發(fā)，降低猝死率，增加房顫電復(fù)律和室顫除顫成功率，也能與ICD合用，減少放電次數(shù)。胺碘酮是呋喃類(lèi)結(jié)構(gòu)含碘化合物，因此慢性應(yīng)用可誘發(fā)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，也能引起肺纖維化等心外副作用，因此應(yīng)用中要加強(qiáng)隨訪，急性應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、靜脈炎，因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)，并選用大靜脈滴注。胺碘酮反應(yīng)個(gè)體差異甚大，本指南編寫(xiě)根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)臨床應(yīng)用指南、循證資料、臨床報(bào)告和薈萃分析，提出了不同心律失常中胺碘酮的應(yīng)用，著重于應(yīng)用原則，以便能個(gè)體化地治療患者