PBL第一幕“都是石頭惹的禍”教學(xué)提綱.ppt

都是 石頭 惹的禍 11級臨床14班18號關(guān)敏 沈陽醫(yī)學(xué)院PBL案例第一幕 王女士 40歲 私營業(yè)主 在丈夫的陪同下來醫(yī)院就診 她告訴外科門診的醫(yī)生昨晚外出用餐后感到腹部不舒服 現(xiàn)在右上腹感到一陣一陣的疼痛 越來越重 有點(diǎn)不能忍受 而且?guī)е绨蛞蔡?同時還覺得惡心 嘔吐了兩次 吐的都是吃下去的東西 沒有拉肚子 還感覺發(fā)燒了 都是 石頭 惹的禍 一 右上腹痛 肝臟位于人體的右腹部 因而人體右腹部疼痛 也就是肝區(qū)疼痛 但肝臟本身又不會發(fā)生疼痛 主要是肝臟外面的肝包膜受到牽拉引起的疼痛 病因 1 肝炎2 肝硬化 肝癌3 其他原因 下頁 右上腹痛 1 肝臟發(fā)生病變 這種情況主要發(fā)生在由乙肝引起的肝臟炎癥 使得肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死 拉扯肝包膜產(chǎn)生神經(jīng)的疼痛感 2 劇烈運(yùn)動或勞累過度 這是正?，F(xiàn)象 只要稍加休息就能恢復(fù)過來 這在日常生活中也比較常見 3 其他疾病 像闌尾炎等其他疾病也能引起右腹部疼痛 內(nèi)臟痛 內(nèi)臟痛 visceralpain 腹腔內(nèi)臟器病變引發(fā)的疼痛 內(nèi)臟痛特點(diǎn) 1 定位不準(zhǔn)確 最主要的特點(diǎn) 2 發(fā)生緩慢 持續(xù)時間長 3 對牽拉和擴(kuò)張刺激敏感 對切割 燒灼等引起皮膚痛的刺激不敏感 4 常伴有情緒反應(yīng) 如惡心 嘔吐和心血管 呼吸活動改變 牽涉痛 部分牽涉痛對應(yīng)部位表 惡心 嘔吐病因 1 感染病毒性急性胃腸炎 細(xì)菌性急性胃腸炎 急性病毒性肝炎等 闌尾炎 膽囊炎 腹膜炎 急性輸卵管 盆腔炎等 2 腹腔其他臟器疾病 1 臟器疼痛 胰腺炎 膽石癥 腎結(jié)石 腸缺血 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 2 胃腸道梗阻 3 內(nèi)分泌代謝性疾病 4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 惡心 嘔吐病因 5 藥物等理化因素6 精神性嘔吐神經(jīng)性多食 神經(jīng)性厭食 7 前庭疾病暈動癥 梅尼埃病 內(nèi)耳迷路炎 8 妊娠嘔吐妊娠劇吐 妊娠期急性脂肪肝 9 其他心肺疾患 心肌梗死 肺梗死 高血壓 急性肺部感染 肺心病 泌尿系疾患 急性腎炎 急性腎盂腎炎 尿毒癥 周期性嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐 青光眼等 都是 石頭 惹的禍 李醫(yī)生詢問王女士以前的病史 王女士說以前身體挺健康的 就是生意忙 平素社交活動多 經(jīng)常在外用餐 近年來體重不斷增加 不再像以前那樣苗條了 偶爾覺得餐后上腹部隱痛 1年前體檢時發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石 個頭不大 醫(yī)生說可以隨診觀察 少食蛋黃等高脂肪食物 可王女士未必在意 還是經(jīng)常大吃大喝的 膽汁主要成分及作用 膽汁的主要成分 膽汁酸鹽 含量最高 膽固醇膽色素 膽綠素 膽紅素 膽素原 膽素 多種酶類等 膽汁味苦 肝膽汁呈金黃色 而膽囊內(nèi)的膽汁因經(jīng)濃縮而成深綠色 膽汁主要成分及作用 膽汁的作用 作為消化液 幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收 將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出 黃疸類型及分類 黃疸是一種常見的臨床表現(xiàn) 是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高 高膽紅素血癥 使鞏膜 皮膚 黏膜 體液和其他組織被染成黃色溶血性黃疸 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病 都能發(fā)生溶血性黃疸 先天性溶血性貧血 獲得性溶血性貧血 肝細(xì)胞性黃疸 各種肝病因肝細(xì)胞廣泛損害而引起黃疸 膽汁淤積性黃疸 a 肝外阻塞性膽汁淤積 引起膽總管內(nèi)阻塞的有膽石癥 膽道蛔蟲 膽管炎 癌腫浸潤 手術(shù)后膽管狹窄 膽管外阻塞的有壺腹周圍癌 胰頭癌 肝癌 肝門或膽總管周圍淋巴結(jié)癌腫轉(zhuǎn)移等引起膽管壓迫 b 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 包括肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石 原發(fā)性肝癌侵犯肝內(nèi)膽管或形成癌栓 華支睪吸蟲病等 c 肝內(nèi)膽汁淤積 見于病毒性肝炎 藥物性黃疸 原發(fā)性膽汁性肝硬化及妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等 各種黃疸血 尿 氮的實(shí)驗(yàn)室檢查變化 膽汁分泌的體液因素 胃泌素 胃泌素 胃泌素 胃泌素 1 胃泌素 胃泌至少對肝膽的分泌及膽囊平滑肌的收縮均有一定的刺激作用 它可通過血液循環(huán)作用于肝細(xì)胞和膽囊 也可先引起胃酸分泌 后者再作用于十二指腸粘膜 引起促胰液素釋放而促進(jìn)肝膽汁分泌 膽汁分泌的體液因素 2 CCK 在蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物 鹽酸和脂肪等物質(zhì)作用下 小腸上部粘膜內(nèi)的I細(xì)胞可釋放CCK 它通過血液循環(huán)興奮膽囊平滑肌 引起膽囊的強(qiáng)烈收縮 CCK對Oddi括約肌則有降低其緊張性的作用 可促使膽囊汁的大量排放 CCK也能刺激膽管上皮細(xì)胞 使膽汁流量和HCO3的分泌增加 但其作用較弱 膽汁分泌的體液因素 3 促胰液素 促胰液素主要的作用是刺激胰液分泌 但它還有一定的刺激肝膽汁分泌的作用 促胰液素主要作用于膽管系統(tǒng)而非作用于肝細(xì)胞 它引起的膽汁分泌主要是量和HCO3含量的增加 膽鹽的分泌并不增加 膽汁分泌的體液因素 總之 由進(jìn)食開始 到食物進(jìn)入小腸內(nèi) 在神經(jīng)和體液因素調(diào)節(jié)下 都可引起膽汁的分泌和排出活動 尤以食物進(jìn)入小腸后的作用最為明顯 在這一時期中 不僅肝膽汁的分泌明顯增加 而且由于膽囊的強(qiáng)烈收縮 使貯存在膽囊中的膽汁也大量排出 膽汁的排放途徑 肝細(xì)胞分泌膽汁 肝細(xì)胞間的膽小管 左右肝管 肝總管 膽囊管 膽囊內(nèi)貯存 膽汁被濃縮 進(jìn)食后膽汁排放途徑 人體進(jìn)食脂肪 膽汁從膽囊管出來 肝總管匯合 膽總管與膽胰管匯合 胰壺腹 十二指腸 小腸 膽汁乳化脂肪 膽固醇代謝途徑 什么叫膽汁酸的肝腸循環(huán) 膽汁酸隨膽汁排入腸腔后 約95 的膽汁酸可經(jīng)門靜脈重吸收后入肝 在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸 并與肝合成新的膽汁酸一道再排入腸內(nèi) 膽道系統(tǒng)的概述和功能 膽道系統(tǒng)是將肝臟所分泌的膽汁輸送到十二指腸的管道結(jié)構(gòu) 包括肝內(nèi) 肝外膽管 膽囊及Oddi括約肌等部分 總論 膽道系統(tǒng)具有分泌 儲存 濃縮與輸送膽汁的功能 對膽汁排放入十二指腸起著重要的調(diào)節(jié)作用 1 分泌功能 約3 4的膽汁主要由肝細(xì)胞分泌 膽管分泌的膽汁僅占總量的1 4 成人每日約分泌膽汁800 1200ml 膽道系統(tǒng)的概述和功能 2 儲存 濃縮功能 膽囊是一囊性器官 僅由膽囊管與膽總管相連通 膽囊作為 長江 邊的 洞庭湖 起著調(diào)節(jié) 長江水位 和 抗旱排澇 作用 即當(dāng)所進(jìn)食物需要膽汁幫助消化時 膽囊便收縮排出膽汁 而在空腹時多余的膽汁便會在膽囊中儲存和濃縮 3 作為管道系統(tǒng)它還有運(yùn)送膽汁的功能 膽囊結(jié)石成因 膽汁的成分和理化性質(zhì)改變 膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài) 沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石 另外 膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子 可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成 此外 膽囊收縮能力減低 膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成 肝膽易形成結(jié)石種類 人體其它消化液及作用 消化液的作用 稀釋食物 改變消化腔內(nèi)的pH 水解食物 保護(hù)消化道粘膜 主要消化液 唾液 胃液 小腸液 胰液 膽汁 大腸液 膽總管結(jié)石癥狀 肝內(nèi)膽結(jié)石癥狀 急性膽囊炎癥狀 慢性膽囊炎癥 分析及確診 癥狀 右上腹疼 惡心 嘔吐和發(fā)熱 且有膽結(jié)石病史 吃高蛋白食物會加重病情 診斷 慢性膽囊炎 應(yīng)做檢查 CT檢查 發(fā)病原因 1 免疫力低下造成膽道感染 膽道感染可引起膽囊發(fā)炎 2 情緒失調(diào) 可導(dǎo)致膽汁的排泄受阻引發(fā)膽囊炎 3 飲食 日常飲食要有節(jié)制 切忌暴飲暴食 少吃高脂肪和富含膽固醇的食物 并注意飲食衛(wèi)生 4 腸道寄生蟲病 比如蛔蟲鉆入膽道可引起膽道發(fā)炎 其殘體和卵可成為結(jié)石的 核心 你猜猜看 我叫什么 蟲體造成膽管阻塞 Bileductobstruction 成蟲主要寄生在肝膽管內(nèi) 寄生時間長 感染重時 膽管可出現(xiàn)局限性擴(kuò)張 管壁增厚 大量蟲體可阻塞膽管 使膽汁滯留 容易合并細(xì)菌感染 而引起膽管炎和膽管肝炎 膽結(jié)石的危害 膽結(jié)石的危害 化膿性膽囊炎 消化不良 胰腺化膿 癌變 膽管化膿 黃疸 膽絞痛 隱痛 死亡 刀割樣疼痛 膽囊壁壞死 穿孔 1 膽結(jié)石長期刺激膽管壁或膽囊壁 可以引起癌變 膽囊結(jié)石病人都有膽囊慢性炎癥 長期刺激使膽囊失去收縮功能 小部分可以癌變 2 如果結(jié)石阻塞在壺腹部或者膽囊管 則可以引起刀割樣疼痛 3 有的可以破到腸腔 有的小結(jié)石或膽泥可被膽囊排到膽總管 引起膽總管梗阻 產(chǎn)生黃疸 4 假如變換體位或用藥不能使結(jié)石離開梗阻部位 膽囊內(nèi)就會產(chǎn)生很高的壓力 膽囊壁的血液供應(yīng)減少或停止 細(xì)菌就很容易進(jìn)入并產(chǎn)生大量毒素 引起膽囊壁壞死 甚至穿孔5 有的結(jié)石長期在膽總管下端刺激下端狹窄 使這個像門一樣特殊結(jié)構(gòu)破壞 引起化膿性膽管炎 那將是終身的后遺癥所以 有了膽囊結(jié)石就應(yīng)該早治療 不要有僥幸心理 膽囊炎易發(fā)人群 膽囊炎多發(fā)生于中年人 尤其是中年肥胖女性 這是什么原因呢 進(jìn)食 神經(jīng)反射 膽囊收縮 膽汁入十二指腸 促進(jìn)脂肪的消化和吸收 膽囊炎易發(fā)人群 工作壓力 40歲左右的中年人 生活方式改變 發(fā)胖脂代謝紊亂 感染 結(jié)石 消化不良 絕經(jīng)期前的中年婦女 因?yàn)閮?nèi)分泌改變的關(guān)系 常常影響膽汁的分泌和調(diào)節(jié) 所以得膽囊炎的機(jī)會要比同年齡的男子更多一些 治療方法 一 手術(shù)治療新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)借助高科技產(chǎn)品腹腔鏡和纖維膽道鏡 二 溶石治療 1 口服溶石療法 現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種 鵝去氧膽酸 CDCA 和熊去氧膽酸 VDCA 2 灌注溶石法 3 中藥溶石療法 三 體外震波碎石1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥 extracorporealshockwave lithotripsy 簡稱ESWL 常用的震波碎石機(jī)為EDAPLT 01型 四 其他療法如耳壓療法排石 耳針排石等 飲食注意 1 少吃油膩的食物 油膩的食物 膽汁分泌 膽囊收縮 如果已有膽囊結(jié)石 膽囊收縮 結(jié)石向膽囊頸移動 嵌在膽囊頸部 膽絞痛 急性膽囊炎發(fā)作 2 不宜多喝牛奶 牛奶中不易消化的酪蛋白 脂肪球大 含的低價揮發(fā)性脂肪酸較多 對腸道有一定的刺激作用 脂肪消化需要膽汁 會加重膽囊負(fù)擔(dān) 使病情加重 飲食注意 3 忌辛辣刺激的食物 油膩五辛 膽囊炎 膽結(jié)石多屬濕熱所致 油膩 辛辣刺激可以助濕生熱 故當(dāng)忌 酸性的水果 沒洗干凈的水果 含大量的酸味 有較強(qiáng)的收斂作用 會引起膽絞痛 加重膽結(jié)石 防止進(jìn)食蛔蟲卵 膽囊膽結(jié)石 膽囊結(jié)石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的長沙露漢女尸體內(nèi)就已被發(fā)現(xiàn) 截至目前依然是世界范圍內(nèi)的一種常見病 多發(fā)病 其發(fā)病率在西方國家為10 20 隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫(yī)療檢查的廣泛應(yīng)用 我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升 由2 7 達(dá)到目前的8 10 據(jù)統(tǒng)計(jì) 目前在膽石癥病人中80 以上為膽囊結(jié)石 而有癥狀的膽囊結(jié)石病人就占50 伴隨發(fā)病率的日趨上升 膽囊結(jié)石已成為嚴(yán)重困擾人類健康的疾病 因此探討其治療方法有重要意義 其他結(jié)石 牙結(jié)石 扁桃體結(jié)石 胃結(jié)石 其他結(jié)石 腎結(jié)石 膀胱結(jié)石 此外還有動靜脈結(jié)石 YES OR NO 舍利子 結(jié)石的主要成分是鈣質(zhì)或金屬鹽沉積 形態(tài)和水垢相似 也易碎