護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1 常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 新的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)入院評(píng)估 初篩 后 對(duì)存在自理能力缺陷 跌倒 墜床 壓瘡 疼痛等高危風(fēng)險(xiǎn) 中度以上依賴 中度以上危險(xiǎn) 中度以上疼痛 的患者 運(yùn)用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 對(duì)其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估 將評(píng)估結(jié)果簡(jiǎn)要記錄在護(hù)理記錄單上 并根據(jù)患者實(shí)際 對(duì)其高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估 疼痛評(píng)估量表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 Braden量表 日常生活能力評(píng)定量表 Barthel指數(shù)量表 跌倒 墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 Morse量表 非計(jì)劃拔管的評(píng)估泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 疼痛評(píng)估量表 二評(píng)估方法 1 由病人自己確認(rèn) 病人說有多痛就有多痛2 評(píng)估工具 數(shù)字評(píng)分法 用0 10的數(shù)字代表不同程度臉譜法 轉(zhuǎn)化為數(shù)字 0 1 2 3 4 5分語言描述法 無痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛5級(jí) 3 疼痛的部位 性質(zhì) 時(shí)間 打勾選取 三疼痛評(píng)分時(shí)機(jī) 新入院病人 轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評(píng)估 患者主訴疼痛時(shí)當(dāng)班必須評(píng)估一次 麻醉清醒后 住院期間發(fā)生過疼痛的病人每天15 00評(píng)估一次并記錄到三測(cè)單上 藥物鎮(zhèn)痛 口服藥物1h和靜脈 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后30min評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果 四鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià) 完全緩解 疼痛完全消失 部分緩解 疼痛明顯減輕 睡眠基本不受干擾 能正常生活 輕度緩解 疼痛有些減輕 但仍感到明顯疼痛 睡眠生活受干擾 無效 疼痛沒有減輕 四記錄 疼痛初評(píng)后如評(píng)分 3分的患者 需建立疼痛評(píng)分表 每班進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估一次直至 3分以下為止 新觀點(diǎn) 疼痛是不需要忍耐的 疼痛是病人的主觀感受 病人說痛就痛 說有多痛就有多痛 達(dá)到無痛 急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療 阿片不等于鴉片 用在鎮(zhèn)痛時(shí)的成癮性幾乎為零 無天花板效應(yīng) 疼痛是病人的第五生命體征 衛(wèi)計(jì)委即將出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 Braden量表 一 感覺 對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力 反應(yīng)能力 1 完全喪失 對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限 2 嚴(yán)重喪失 只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 能通過呻吟 煩躁的方式表達(dá)肌體的不適 或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙 3 輕度喪失 對(duì)其講話有反應(yīng) 但不是所有的時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感 或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙 4 不受損壞 對(duì)其講話有反應(yīng) 機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適感的感覺缺失 一評(píng)估項(xiàng)目 一評(píng)估項(xiàng)目 二 潮濕 皮膚暴露于潮濕的程度 1 持久潮濕 由于出汗 小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài) 每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的 2 十分潮濕 皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài) 床單每天至少換一次 3 偶然潮濕 每天大概需要額外換一次床單 4 很少發(fā)生潮濕 皮膚通常是干燥的 只需按常規(guī)換床單即可 一評(píng)估項(xiàng)目 三 活動(dòng)度 體力 軀體 活動(dòng)的程度 1 臥床不起 限制在床上 2 局限于椅上 輪椅 行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力 3 偶然步行 白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路 每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過 4 經(jīng)常步行 每天至少2次室外行走 白天醒著的時(shí)候 治療時(shí)間不算 至少每2h行走一次 一評(píng)估項(xiàng)目 四 可動(dòng)性 移動(dòng)能力 改變和控制體位的能力 1 完全不能 沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng) 2 嚴(yán)重限制 偶爾能輕微地移動(dòng)軀體和四肢 但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng) 3 輕度限制 能經(jīng)常獨(dú)立的改變軀體或四肢的位置 但變動(dòng)幅度不大 4 不限制 獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變 一評(píng)估項(xiàng)目 五 營(yíng)養(yǎng) 通常的攝食情況 1 惡劣 很少吃完一餐飯 通常只能攝入所給食物量的1 2 每天能攝入3份蛋白量 肉或者乳制品 很少攝入液體 沒有攝入流質(zhì)飲食 或者禁食和 或 清流攝入或靜脈輸入大于5天 2 不足 從來不能吃完一餐飯 很少能攝入所給食物量的1 3 每天能攝入2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 偶爾能攝入規(guī)定食物量 或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼 3 適當(dāng) 可攝入供給量的一半以上 每天能攝入4份蛋白量 肉或者乳制品 偶爾拒絕肉類 如果供給食物通常會(huì)吃掉 或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需 4 良好 每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物 通常吃4份或更多的肉和乳制品 兩餐間偶爾進(jìn)食 不需其他補(bǔ)充食物 一評(píng)估項(xiàng)目 六 摩擦力和剪切力 1 有危險(xiǎn) 移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助 不可能做到完全抬空而不碰到床單 在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?需要大力幫助下重新擺體位 痙攣 攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦 2 有潛在危險(xiǎn) 軀體移動(dòng)乏力 或者需要一些幫助 在移動(dòng)過程中 皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單 椅子 約束帶或其他設(shè)施 在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置 偶爾會(huì)滑落下來 3 無危險(xiǎn) 能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng) 并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體 在床上和椅子上總是保持良好的位置 注 該項(xiàng)最高得分為3分 二評(píng)分要求 1 BradenScale表最高分23分 最低6分 12分為高度危險(xiǎn) 14分為中度危險(xiǎn) 即要運(yùn)用評(píng)估量表 入院 轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進(jìn)行初評(píng) 評(píng)分 12分為高?；颊?需填寫評(píng)估單 每日評(píng)估并記錄 直到評(píng)分 12分為止 醫(yī)囑報(bào)病?；颊呙堪嘣u(píng)估一次 報(bào)病重的患者當(dāng)日評(píng)估一次 如評(píng)分 12分 按照高危患者評(píng)估 病重患者評(píng)分 12分 不再評(píng)估 病情發(fā)生變化 需重新評(píng)估 全麻 連硬麻手術(shù)后病人當(dāng)班評(píng)估一次 評(píng)分 12分 不再評(píng)估 日常生活能力評(píng)定量表 Barthel指數(shù)量表 入院 轉(zhuǎn)入及手術(shù)的患者均需要進(jìn)行初評(píng) 病情變化時(shí)再次評(píng)估 對(duì)于評(píng)分 40分 生活完全不能自理或重度依賴的患者 應(yīng)每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估一次 直至評(píng)分 40分為止 除外16歲以下的小兒患者 跌倒 墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表 Morse量表 評(píng)估項(xiàng)目 1 跌倒 墜床史 25分 近病人在入院之前三個(gè)月內(nèi)或入院后有跌倒 暈厥 的歷史評(píng)分為25分 如果沒有為0分 跌倒或暈厥非外力因素所致 如推倒 交通事故等 評(píng)估項(xiàng)目 2 有超過1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷 15分 根據(jù)醫(yī)生的診斷 如果病人有超過一個(gè)或一個(gè)以上的醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分 沒有為0分 產(chǎn)科的G1P039W LOA算一個(gè)診斷 評(píng)估項(xiàng)目 3 使用助行器具 無 臥床且不能主動(dòng)移動(dòng) 0分 病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然 或病